Det översta hypogastriska plexus (SHP) är ett retroperitonealt neuralt nätverk vid L5-S1 vertebralnivå (sakral promontorium), anterior till sakralpromontorium och bifurkationen av de gemensamma iliaca artärerna. Det bär sympatiska (T10-L2) och viscerala afferenta fibrer från bäckenorganer (blåsa, livmoder, prostata, rektum, distala kolon) och undre urinledare. En hypogastrisk plexusblockad (HPB) avbryter denna transmission, vilket ger visceralt bäcken-smärtlindra.
Anatomi & Mål
- Läge: Retroperitonealt, mittlinje, anterior till L5-S1 discspace/sakralpromontorium, mellan gemensamma iliaca artärer.
- Fibrer: Sympatiska (T10-L2) + viscerala afferenter (bäckenorganer). Parasympatiska (S2-S4) via bäcken-splanchnicus – EJ blockerade av HPB.
Indikationer
- Malign bäcken-smärta: Livmoderhals, endometrium, ovarier, rektum, prostata, blåsa cancer. Ofta refraktära mot opioider.
- Benign kronisk bäcken-smärta: Endometriose, interstitiell cystit/smärtsam blås-syndrom, kronisk prostatit/kroniskt bäcken-smärtsyndrom (CP/CPPS), vulvodyni, postkirurgisk neuralgi.
- Akut visceral smärta: Pankreatit (coeliacus plexus vanligare), mesenterial ischemi, postoperativt ileus (sympatisk blockad förbättrar motilitet).
Teknik: Fluoroskopi- eller CT-guidad (Transdiskal/Paradiskal)
- Mage-läge, mild sedering, övervakning.
- Fluoroskopi: AP-vy, L5-S1 discspace identifieras. Nål (22G spinal/Chiba) avanceras till anterior L5-S1 discspace (transdiskal) eller precis lateral (paradiskal).
- Kontrastingjektion: Bekräftar pre-sakral spridning (linjär, cefalad-kaudal längs promontorium), inte vaskulär eller intradiskal.
- Neurolytisk: 6-10 ml 50% alkohol eller 6% fenol (malign smärta). Diagnostisk/terapeutisk: 10-20 ml 0,25% bupivakain ± steroid.
- CT-guidance erbjuder bättre mjukvävsvisualisering, undviker diskpunktion.
Alternativa tillvägagångssätt
- Transsakral (kaudal): Via sakral hiatus, avanceras intrakranielt till SHP. Mindre vanligt.
- Endoskopisk (laparoskopisk): Direk visualisering vid bäckenkirurgi.
- Radiofrekvensablation (RFA): Pulserad eller termisk RFA av SHP för längre varaktighet (6-12 månader).
Förväntad blockfördelning
- Visceral analgetika: Bäckenorganer (livmoder, blåsa, prostata, rektum, distalt kolon).
- Somatisk sparande: Ingen motorisk/sensorisk blockad av nedre extremiteter (skiljer från epidural/kaudal).
- Sympatiska tecken: Värme, torrhet i perineum; möjlig transient hypotension.
Komplikationer
- Diskskada/infektion (transdiskalt tillvägagångssätt).
- Kärlskada (iliaca kärl, median sakral artär).
- Neurologisk: Somatisk nervrotskada (L5/S1), femoralnerv (sällsynt).
- Retroperitonealt hematom.
- Transient hypotension (sympatisk blockad).
- Neurolytisk: Genitofemoral neuralgi, paraplegi (extremt sällsynt, Adamkiewicz artär).
Kontraindikationer
- Koagulopati (INR >1,5, trombocyter <50k, terapeutisk antikoagulation).
- Lokal/systemisk infektion.
- Tarmobstruktion/perforation.
- Allergi mot kontrast/lokalanestetika/neurolytiska.
Kliniska perlor
- Diagnostisk block med lokalanestetika före neurolys – bekräftar mål och förutsäger nytta.
- Kombinera med coeliacus plexusblockad för övre buk + bäcken smärta (t.ex. pankreascancer med bäckenmetastaser).
- Patienturval: Visceral smärta (dump, diffus, mittlinje) svarar bättre än somatisk/neuropatisk.
- Multimodal: HPB + mediciner (gabapentinoider, antidepressiva) + fysioterapi + psykosocialt stöd.
HPB är ett specialiserat interventionsverktyg för refraktär visceral bäcken-smärta. Precis bildgivning, noggrant patienturval och integration i omfattande smärtbehandling ger bästa utfall.
