Två veckors spotting som inträffar fyra månader efter en tidigare period representerar abnormal uterin blödning (AUB). PALM-COEIN-klassificeringen (FIGO) strukturerar differentialdiagnostiken:
Strukturella (PALM)
- Polyp: Endometriala eller cervikala; vanliga, ofta intermestruellt spotting.
- Adenomyos: Endometriala körtlar i myometrium; tung/utsträckt blödning, dysmenorre.
- Leiomyom (myom): Submukösa mest benägna att orsaka oregelbunden blödning.
- Malignitet/hyperplasi: Endometriecancer (gipfel 60-tal) eller atypisk hyperplasi; riskfaktorer: fetma, anovulation, oberoende estrogen, tamoxifen, Lynch-syndrom.
Icke-strukturella (COEIN)
- Koagulopati: von Willebrands sjukdom, trombocytfunktionsstörning – ofta debuterar vid menarke men kan diagnostiseras senare.
- Ovulatorisk dysfunktion: PCOS, thyroideasjukdom, hyperprolaktinemi, hypotalamisk amenorre, perimenopaus → oregelbunden avstötning.
- Endometriell: Primär störning av lokal hemostas (onormala prostaglandiner, fibrinolys) – uteslutningsdiagnos.
- Iatrogen: Hormonell konception (genombrottsblödning), antikoagulantia, hormonterapi.
- Inte annars klassificerade: Endometrit, cervicit, STI (klamydia, gonorre), vaginalatrofi.
Rekommenderad utredning
- Anamnes: blödningsmönster, läkemedel, hormonellt bruk, sexuell aktivitet, smärta, viktförändringar.
- Undersökning: speculum (cervikal förändring, avflöde), bimanuell (livmoderstorlek, adnex).
- Labb: β-hCG (utslut graviditet), Hb, TSH, prolaktin, koagulation vid indikation.
- Bildgivning: Transvaginal ultraljud (endometrialtjocklek, strukturella förändringar).
- Endometrialt provtag: Om ålder >45, persistenterande blödning, eller riskfaktorer för hyperplasi/cancer.
Behandling riktar sig mot etiologi: hormonell reglering (kombinerat OCP, progestin IUD), polypektomi/hysteroskopisk myomektomi, tranexamsyra, eller endometrial ablation. Malignitet kräver gynekologisk onkologisk remiss.
