Vad är diafragmafladder? Symtom, orsaker, diagnos och behandling

Vad är diafragmafladder?

Diafragmafladder (diaphragm flutter, DF) är en kontinuerlig, ofrivillig och högfrekvent oscillation (över 50 Hz) i mellangärdet som vanligtvis uppstår under normal andning hos patienter som får mekanisk ventilation.

Normalt drar sig mellangärdet samman en gång per inandning, med ett mönster av elektrisk och kontraktil aktivitet som ger en kortvarig, jämn muskelkontraktion med regelbunden rytm och kraft. Vid diafragmafladder är denna funktion störd – en serie repetitiva elektriska impulser leder till upprepade oscillationer i mellangärdet under inandningen.

Bakgrund

Trots att diafragmafladder har beskrivits av lungläkare, neurologer och fysiologer i över 50 år har det länge varit ett dåligt förstått fenomen. Tillståndet ansågs vara godartat fram till mitten av 1990-talet, då tre rapporter beskrev 11 patienter där DF kopplades till ventilatorassocierad pneumoni (VAP) och en dödlighet på över 50 %. Många efterföljande studier har sedan bekräftat sambandet mellan DF, pulmonella komplikationer (pneumoni, atelektas, lunginfiltrat) och förlängd mekanisk ventilation.

Orsaker

Diafragmafladder orsakas av mekaniska krafter som kan störa mellangärdets normala fasiska andningsaktivitet, samt av faktorer som främjar uppkomsten av fokal krampaktivitet i centrala och/eller perifera nervsystemet. De flesta fall ses hos mekaniskt ventilerade patienter. Hos patienter utan ventilation är tillståndet oftast kopplat till metabol encefalopati (till exempel sepsis) eller läkemedelseffekter (till exempel sedativa eller opioider).

Kliniska fynd

• DF kännetecknas av rytmiska, ljusa utandningspip som uppträder på båda sidor över den framsidliga–sidliga bröstkorgsväggen.
• Pipet kan döljas av sekret i luftvägarna eller runt endotrakealtuben.
• En abrupt insättande slutexpiratorisk paus kan ses på ventilatorns kurvor, tidsmässigt sammanfallande med pipet.
• Paradoxala bukrörelser utan motsvarande bröströrelser kan också observeras.

DF upptäcks ofta först när endotrakealtuben kläms av eller efter extubation. Ibland kan tillståndet endast identifieras i retrospectiv genom ventilatorgrafik efter extubation, eftersom pipen ofta försvinner när patienten återfår spontan andning utan ventilatorstöd.

Epidemiologi

• Upp till 10 % av patienterna som får långvarig mekanisk ventilation utvecklar DF.
• Incidensen ökar till nästan 40 % hos patienter som är mer än 3–4 veckor efter operation eller får höga doser sedativa.
• DF är vanligare hos patienter med redan befintlig lungsjukdom.
• DF sammanfaller ofta med starten av enteral näringstillförsel.

Diagnos

Diagnosen grundas på:

• Anamnes (sjukdomshistoria)
• Klinisk undersökning
• Ventilatorgrafik

Andra undersökningar som ibland utförs inkluderar:

• Nervledningsstudier
• Magnetresonanstomografi (MR)
• Elektromyografi (EMG) av mellangärdet
• Bronkoskopi

Behandling

• Ventilationsstrategier (icke-invasiv ventilation, volymkontroll, tryckstöd)
• Minskning eller justering av sedativa, opioider och muskelavslappnande medel när det är möjligt
• Icke-invasiv vibration/oscillation av luftvägarna
• Thoraxfysioterapi
• Diazepam eller lorazepam om DF kvarstår (ej vid hepatisk encefalopati)
• Kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP)
• Neuromuskulära blockadmedel
• Blockad eller inducerad förlamning av frenikusnerven
• Extrakorporeal membranoxygenering (ECMO)

Tidig igenkänning av diafragmafladder är avgörande, eftersom obehandlad DF kan bidra till allvarliga lungkomplikationer och förlängd vårdtid i respirator. Ett tvärprofessionellt tillvägagångssätt med anpassad ventilationsbehandling, noggrann läkemedelsgranskning och fysioterapi ger de bästa förutsättningarna för tillfrisknande.