Så utför du en professionell hälsoutvärdering av trycksår

Trycksår uppstår till följd av långvarigt och obehandlat tryck mot huden. De kallas också för liggsår eller decubitus. Trycksår är sår som uppträder på specifika hudområden som utsatts för ihållande press. Vanliga orsaker är nedsatt rörlighet, bristande känsel i vissa kroppsdelar samt friktion och skjuvkrafter mellan huden och underlaget.

Sjuksköterskor och annan vårdpersonal utför regelbundna bedömningar av trycksår för att avgöra om de läker som de ska eller om ytterligare behandling krävs. En noggrant genomförd utvärdering är avgörande för att förebygga hudnedbrytning och infektion samt för att främja en snabbare sårläkning.

Det här behöver du

• Engångshandskar
• Engångsmått (steril linjal eller mätband)
• Bomullspinnar

Instruktioner steg för steg

1. Kartlägg antalet trycksår

Notera hur många trycksår som finns på patientens hud. Varje sår ska bedömas var för sig. Börja alltid med att tvätta händerna och ta på rena handskar för att undvika att kontaminera såret med sjukdomsalstrande mikroorganismer.

2. Bedöm vävnadstypen i såret

Observera vilken typ av vävnad som syns i sårbädden och inspektera dess färg samt hur stor andel av såret som täcks av respektive vävnadstyp. Detta visar om såret läker ordentligt. Röd, kornig granulationsvävnad tyder på god läkningsprogression. Vävnadsbedömningen avgör också vilket förband som passar bäst för såret.

3. Mät sårets storlek

Mät såret med en engångslinjal, både från vänster till höger (längd) och uppifrån och ned (bredd). Genom att jämföra mätningarna över tid ser du om såret minskar och läker som förväntat, eller om det tvärtom växer och läker sämre än önskat.

4. Bestäm sårets djup

För in en bomullspinne i sårets djupaste punkt. Notera var på pinnen som nivån motsvarar sårets botten. Dra ut pinnen och håll den intill en linjal för att avläsa och dokumentera sårets exakta djup.

5. Kontrollera för undergrävning

Undersök om såret har undergrävningar, det vill säga områden där vävnad saknas under huden runt sårkanten. Vid undergrävning glider bomullspinnen in under huden utan motstånd. För in pinnen under huden runt trycksåret, notera hur djupt den når och håll sedan pinnen intill en linjal för att mäta längden. Denna mätning visar om vävnad har gått förlorad i sårområdet.

6. Leta efter tecken på infektion

Observera sekretion, lukt, rodnad, värme, smärta och ömhet i och runt såret. Förekomst av ett eller flera av dessa tecken kan tyda på att såret är infekterat. Granska också den peri-wundala huden, alltså hudkanterna runt själva såret. Nedbrytning i detta område kan likaså vara ett tecken på sårinfektion.

7. Dokumentera dina fynd

Ta av dig handskarna, tvätta händerna och dokumentera alla observationer och mätvärden i patientens journal. Korrekt dokumentation möjliggör uppföljning över tid och säkerställer att hela vårdteamet arbetar utifrån samma underlag.

Klassificering av trycksår

I samband med utvärderingen är det bra att känna till hur trycksår klassificeras. Enligt internationella riktlinjer (EPUAP/NPIAP) indelas trycksår i fyra stadier:

• Stadium 1: Intakt hud med icke avblekbar rodnad.
• Stadium 2: Ytlig sårskada med partiell hudförlust, exempelvis blåsa eller ytligt sår.
• Stadium 3: Fullständig hudförlust där skadan kan nå ner till underhudsvävnaden.
• Stadium 4: Fullständig vävnadförlust med exponerade muskler, senor eller ben.

Genom att kombinera systematisk mätning, vävnadsbedömning och infektionskontroll får du en helhetsbild av sårets status – grunden för en effektiv behandlingsplan och bättre läkningsresultat.