Förstå transplantat-mot-värd-sjukdom
Transplantat-mot-värd-sjukdom (GVHD) är en potentiellt dödlig komplikation av allogen hematopoetisk stamcelltransplantation (HSCT) där donators T-celler attackerar mottagarens vävnader. Den förblir det största hindret för transplantationsframgång.
Patrofysiologi
Donators T-celler känner igen mottagarens HLA/miHA skillnader → aktivering, proliferation, cytokinstorm (TNF-α, IFN-γ, IL-1, IL-6) → vävnadsskada. Två kliniska former existerar:
Akut GVHD (aGVHD)
- Typiskt <100 dagar post-transplantation (men "sen akut" >100 dagar erkänd)
- Klassisk triad: Hud (makulopapulärt utslag → blåsor/deskvamation), GI (illamående, kräkningar, sekretorisk diarré, ileus, blödning), Lever (kolestatisk ikterus, förhöjt bilirubin/ALP)
- Graderad 1–4 (MAGIC/Glucksberg); övergripande grad styr terapi
Kronisk GVHD (cGVHD)
- Typiskt >100 dagar; overlappsyndrom existerar
- Sklerodermaliknande fibros, sicca-syndrom, bronchiolitis obliterans, fasciit, esofagusstenos, ögon/genital inblandning
- NIH konsenskriterier: diagnostiska, distinkta, gemensamma drag; organpoängsättning
Riskfaktorer
- HLA-mismatch (särskilt haploidentisk, mismatched unrelated)
- Äldre donator/mottagare ålder
- Kvinnlig donator → manlig mottagare (H-Y antigener)
- Perifera stamceller > benmärg > navelsträngsblod
- Tidigare akut GVHD
- Reducerad intensivitetskonditionering (↑cGVHD risk)
Preventionsstrategier
- HLA-matchning (8/8 eller 10/10 ideal)
- Transplantatmanipulation: T-celledepletion (ex vivo eller in vivo med post-transplantationscyklofosfamid/PTCy)
- PTCy revolutionerade haploidentisk transplantation – nu standard för många plattformar
- Kalkineurinhämmare (tacrolimus) + mykofenolat/MTX profylax
- Abatacept, sirolimus, bortezomib i kliniska studier
Behandling
- aGVHD: Högdos steroider (metylprednisolon 2 mg/kg/dag) förstahandsval. Steroid-refraktär: ruxolitinib (FDA-godkänt), ibrutinib, ECP, anti-thymocytglobulin, infliximab, vedolizumab (GI), mesenkymala stromala celler.
- cGVHD: Steroider ± kalkineurinhämmare förstahandsval. FDA-godkänt: ibrutinib, ruxolitinib, belumosudil (ROCK2-hämmare). ECP, imatinib, lågdos IL-2, fotofäres.
- Stödjande vård: Infektionsprofylax (PJP, HSV, VZV, svamp), nutrition, PT/OT, ögon/oral vård, lungrehab.
Prognos och överlevnad
Allvarlig GVHD ökar non-relapse mortalitet. Kronisk GVHD påverkar 30–70% av långsiktiga överlevande, driver livskvalitetsförsämring. Multidisciplinära survivorship-kliniker är essentiella. Nya läkemedel (JAK/ROCK-hämmning) transformerar utfall.
