Så skriver du en professionell triagerapport – steg för steg

På en akutmottagning är tiden avgörande. Därför skriver sjuksköterskor triagerapporter som bedömer patientens medicinska tillstånd, så att läkarna snabbt kan fatta beslut om rätt behandling. Nybörjare följer ett fastställt format som rekommenderas av sjuksköterskeutbildningar eller medicinska organisationer, exempelvis American College of Surgeons. Erfarna sjuksköterskor vet ofta instinktivt vilka frågor som framkallar viktig medicinsk information, men även de drar sig för att avvika från den standardiserade triageproceduren.

Instruktioner

1. 1. Identifiera patienten fullständigt

   Inled rapporten med en komplett identifiering av patienten. Ange personens fullständiga namn, hemadress, arbetsplats, telefonnummer och födelsedatum. Notera även exakt datum och tidpunkt för när patienten anlände till akutmottagningen.

2. 2. Beskriv hur patienten anlände

   Uppge på vilket sätt patienten kom till mottagningen. Kom personen till exempel gående på egen hand, eller transporterades hen av en familjemedlem eller med ambulans?

3. 3. Ange orsaken till besöket

   Förklara varför patienten sökte vård. Var det en olycka, plötslig sjukdom eller en skada? Om patienten väntade mer än 24 timmar innan hen sökte behandling bör du också notera datumet för olyckan eller när besvären inleddes.

4. 4. Dokumentera huvudsymtomen

   Skriv ner patientens främsta medicinska klagomål, ofta benämnt som ”aktuell sjukdomshistoria”. Beskriv vad patienten faktiskt känner – till exempel ryggsmärta, yrsel eller illamående.

5. 5. Redogör för händelseförloppet vid olyckor

   Vid olycksfall ska du ge en kortfattad berättelse om vad som inträffade. Rapporterade exempelvis medpassagerare i bilen att patienten förlorade medvetandet efter kollisionen? Eller uppger patienten skador men tackade nej till vård på olycksplatsen?

6. 6. Gå igenom patientens sjukdomshistoria

   Beskriv relevant bakgrundsinformation. Notera kroniska tillstånd som astma eller diabetes, samt ange beskrivningar och datum för tidigare operationer som patienten genomgått.

7. 7. Lista aktuella läkemedel

   Identifiera alla receptbelagda läkemedel som patienten står på idag. Glöm inte att även lista receptfria preparat och kosttillskott som används regelbundet, eftersom dessa kan interagera med akutbehandlingar.

8. 8. Bedöm utseende, sinnesstämning och beteende

   Beskriv patientens yttre skick, humör och beteende. Notera eventuella ovanliga klädesval. Ange om sinnesstämningen är positiv eller nedstämd, samt om patienten verkar upprörd eller samarbetar väl med akutmottagningens personal.

9. 9. Redogör för patientens tidsförlopp på mottagningen

   Beskriv sekventiellt vad som hände under besöket. Transporterades patienten till exempel till röntgenavdelningen efter att ha redogjort för sina symtom för triagesjuksköterskan, och erhöll hen därefter ett lugnande medel?

10. 10. Sammanfatta utskrivningsinstruktionerna

    Avsluta med en tydlig översikt av de råd patienten fick vid utskrivning. Fick patienten exempelvis instruktioner om sårvård, eller uppmanades hen att kontakta sin ordinarie läkare inom två dagar? Ange även utskrivna läkemedel med dosering och styrka.