Arvlig transtyretin-amyloidos med kardiomyopati (hATTR-CM) är en autosomalt dominant systemisk amyloidos orsakad av patogena TTR-genvarianter – vanligast V122I hos afrikansk härstamning, T60A hos irländsk härstamning och V30M globalt. Felvika TTR-tetrarer dissocierar till monomerer som aggregerar till amyloidfibriler, deponerande i hjärtat, nerver, GI-trakt och mjuka vävnader.
Kardiella Manifestationer
- Restriktiv kardiomyopati: diastolisk dysfunktion, bevarad EF initialt, sedan reducerad
- Väggförtjockning (pseudo-hypertrofi) – efterliknar hypertrof kardiomyopati
- Ledningsstörningar: AV-block, bundle branch-block, förmaksflimmer, behov av pacemaker/ICD
- Hjärtsvikt: bevarad sedan reducerad EF; ofta refraktär mot standard guideline-riktad medicinsk terapi
- Autonom neuropati: ortostatisk hypotoni, gastropares
Extrakardiella Drag
- Polyneuropati: längdberoende sensorimotorisk, autonom (GI, GU, ortostatisk)
- Karpaltunnelsyndrom (ofta bilateral, preoperativt)
- Spinal stenos (ligamentum flavum amyloiddeposition)
- GI: diarré, förstoppning, viktminskning, malabsorption
- Okulära: glas kroppssynligheter, glaukom, torra ögon
- Renala: proteinuri, kronisk njursjukdom
Diagnos: Ett Stegvis Förfarande
- Klinisk misstanke: HFpEF + röd flaggor (neuropati, karpaltunnel, spinal stenos, heredity, afrikansk härstamning)
- Icke-invasiv avbildning:
- Eko: tjocka väggar, granulär glittrande, biatriell förstoring, restriktiv fyllnad, apical sparing strain-mönster
- CMR: sent gadoliniumförstärkning (globalt subendokardialt/transmuralt), förhöjd ECV, T1-mappning
- Benskintigrafi (Tc-99m PYP/DPD/HMDP): Grad 2–3 kardiell upptag + inget monoklonalt protein = diagnostiskt för ATTR-CM (ingen biopsi behövs)
- Uteslut AL-amyloidos: Serum fria ljus kedjor (κ/λ kvot), SPEP/UPEP, immunofoxe – MÅSTE vara negativt
- Genetisk testning: TTR-sekvensering – bekräftar arvlig vs. vildtyp (ATTRwt), vägleds familjescreening
Sjukdomsmodifierande Terapier
TTR-stabilisatorer
- Tafamidis (Vyndaqel/Vyndamax): FDA-godkänt för ATTR-CM. Binder thyroxinplatser → förhindrar tetramer-dissociation. ATTR-ACT-studie: minskad mortalitet, kardiovaskulära insjuknanden och funktionshinder. Dos: 80 mg (Vyndamax) eller 4×20 mg (Vyndaqel) dagligen.
- Diflunisal: Off-label NSAID-stabilisator; begränsad av GI/renaltoxicitet.
- Acroramidis (AG10): Nästintill fullständig stabilisering; fas 3 positiv (ATTRibute-CM); FDA-granskning pågår.
Gentystare (Minskar TTR-produktion)
- Patisiran (Onpattro): siRNA, IV var 3:e vecka. APOLLO-studie: förbättrad neuropati, livskvalitet, kardiell nytta.
- Vutrisiran (Amvuttra): siRNA, subkutant var 3:e månad. HELIOS-A: non-inferior till patisiran; kardiell delanalys positiv.
- Eplontersen (Wainua): ASO, subkutant månadsvis. NEURO-TTRansform: positiv. FDA-godkänt för polyneuropati.
- Inotersen (Tegsedi): ASO, subkutant veckovis. Trombocytövervakning krävs.
Stödjande Kardiell Vård
- Diuretika för kongestion (aksam – låg slagvolymberoende)
- Undvik: ACE-hämmare/ARB/ARNI, betablockerare, CCB – ofta dåligt tolererade (hypotoni, bradykardi)
- Antikoagulation vid förmaksflimmer (CHA₂DS₂-VASc)
- Pacemaker/ICD enligt riktlinjer
- Hjärttransplantationsutvärdering (utvalda patienter)
Genetisk Rådgivning och Familjescreening
Första gradens släktingar har 50% arvssannolikhet. Prediktiv testning efter rådgivning. Variant-specifik penetrans (V122I: hög kardiell, lägre neuro; V30M: hög neuro, variabel kardiell). Tidig diagnos möjliggör pre-symptomatisk behandling.
hATTR-CM är inte längre en diagnostisk odyssé utan behandling. Benskanning + TTR-genetik + tafamidis/gentystare = handlingsbar väg.
