Bedrägerier inom sjukvårdsförsäkringar fortsätter att vara ett kostsamt problem för vårdbranschen – ett problem som drabbar både patienter och vårdgivare. Att upptäcka och förebygga dessa bedrägerier är extremt svårt, dels på grund av den enorma mängd ersättningsansökningar som försäkringsbolag tar emot varje dag, dels på grund av de många olika metoder som används. Enligt Coalition Against Insurance Fraud går mer än tre procent, eller nästan 68 miljarder dollar, av de cirka 2 biljoner dollar som årligen läggs på hälso- och sjukvård i USA förlorade till bedrägerier.
Här är de vanligaste typerna av försäkringsbedrägerier inom sjukvården:
Att lämna in ersättningsansökningar för ingrepp som aldrig har utförts är en vanlig metod som oseriösa vårdgivare använder för att få betalt utan att ha gjort något arbete. Förfalskade dokument som beskriver patientbesök och behandlingar blandas in bland legitima ansökningar. Enligt National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) fabriceras dessa ansökningar "genom att använda äkta patientuppgifter, ibland erhållna genom identitetsstöld".
Vårdpersonal överdriver ofta omfattningen av den vård som getts till patienter genom att lämna in ansökningar som kräver högre ersättning från försäkringsbolaget. Denna form av bedrägeri kallas "upcoding" och innebär att behandlingskoder används som inte motsvarar de tjänster som faktiskt utförts. NHCAA rapporterar att avsiktligt felaktig diagnoskodning "ofta kräver en tillhörande 'uppblåsning' av patientens diagnoskod till ett allvarligare tillstånd som stämmer överens med den falska procedurkoden".
Att utföra medicinskt motiverade test på patienter utan verkliga hälsoproblem är en växande metod för försäkringsbedrägerier. Dessa onödiga undersökningar innebär oftast liten eller ingen fysisk risk för patienterna, och risken att bedrägeriet upptäcks är minimal – bedragarna förfalskar nämligen ofta diagnoser för att kunna rättfärdiga ingreppen efteråt.
Många försäkringsbolag betalar lägre belopp för vanligt förekommande tjänster som är sammanslagna i så kallade paket. Vid detta bedrägeri faktureras en legitim behandling upp i sina enskilda delar i stället för att lämnas in som ett samlat paket. Resultatet blir en rad separata ansökningar som tillsammans ger en högre ersättning än vad paketet skulle ha gett. Genom att debitera varje steg i ett rutiningrepp för sig kan vårdgivare alltså olagligt öka sin intäkt. Metoden har dock blivit mindre vanlig, eftersom avancerad programvara idag kan analysera ansökningar och identifiera enskilda tjänster som normalt ingår i paket.
Bedrägliga vårdgivare utnyttjar ofta det faktum att försäkringsbolag kan ha administrativa svårigheter. Genom att lämna in samma ansökan flera gånger kan större ersättningar genereras, och detta går ofta obemärkt förbi bolagen. Utvecklingen av sofistikerade faktureringssystem, som numera används av allt fler försäkringsbolag, bör dock minska utbetalningen av dubbletter och hjälpa till att identifiera gärningspersoner genom att upptäcka misstänkta eller återkommande fall av dubbeldebitering.
Utöver automatisk analys av faktureringsdata arbetar försäkringsbolag alltmer med datadriven riskbedömning, slumpmässiga granskningar och samarbete med myndigheter. Som patient kan du bidra genom att alltid kontrollera dina vårdhandlingar och fakturor noggrant samt anmäla misstankar om bedrägerier till ditt försäkringsbolag – ju tidigare avvikelser upptäcks, desto större är chansen att stoppa fortsatta brott.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online