Förfaranden för utilization review i Oklahoma skyddar mot onödig eller olämplig vård och tjänster, bristande vårdkvalitet samt felaktiga betalningar. Enligt Oklahoma Health Care Authoritys manual för fakturering och förfarande övervakar utilization review fakturering och kodning, vårdnivå, medicinsk nödvändighet, dokumentation, missbruk och överanvändning, förhandsgodkännande samt andra administrativa åtgärder inom delstatens vårdsystem.
Titel XIX i Social Security Act kräver att utilization review genomförs för Oklahoma Health Care Authoritys (OHCA) tjänster. Federala bestämmelser ålägger dessutom OHCA att identifiera misstänkta fall av fusk eller missbruk och hänvisa dem till Medicaid Fraud Control Unit hos delstatens justitieminister.
36 O.S. § 6553, som antogs av delstaten Oklahoma 1991, kräver att privata ombud erhåller certifiering från försäkringskommissarien innan de får godkänna eller avslå ersättningsbetalningar som framkommit genom utilization review. State and Education Employees Group Insurance är dock undantaget från dessa bestämmelser.
Intern utilization review på sjukhus, föredragna vårdgivare, hemvårdsorganisationer och andra kliniker, privata mottagningar samt vårdinrättningar behöver inte ansöka om certifiering enligt 36 O.S. § 6554. Sådan intern granskning är undantagen från delstatens bestämmelser. Undantaget omfattar även privata granskningsombud i samband med behörighet för federala och delstatliga sjukvårds- och medicinska tjänster.
Enligt 36 O.S. § 6562 är det förbjudet för privata granskningsombud att röja eller publicera enskilda journaler eller annan information som inhämtats under utilization review. Information får endast användas om korrekta rutiner för patientsekretess följs. Ombuden får dock vidarebefordra information till tredje part som de är knutna till, har avtal med eller är anställda hos.
Oklahomas försäkringskommissarie kan ålägga en person eller organisation vite mellan 100 och 1 000 dollar för överträdelser av bestämmelserna i Hospital and Medical Services Review Act enligt 36 O.S. § 6565.
Enligt Oklahoma Insurance Department övervakas de privata granskningsombudens utilization review-verksamhet av legitimerade läkare och vårdpersonal i Oklahoma. Dessa läkare och yrkesutövare deltar även aktivt i ombudets överklagande- och klagomålsprocess, såsom den är reglerad i oklahomisk lag.
Oklahomas regler för utilization review föreskriver införandet av enhetliga vårdformulär samt gemensamma standarder och förfaranden för handläggning av ersättningsanspråk. Genom 36 O.S. § 6581 har försäkringskommissarien befogenhet att utfärda de föreskrifter som krävs för att utveckla och förvalta ett enhetligt system för ansökningsformulär och ärendehandläggning.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online