Dokumentationskrav för läkare: Så skrivs en korrekt patientjournal

När det gäller god och säker vård är en av läkarens viktigaste verktyg en välgjord dokumentation. Det kanske inte låter särskilt spännande, men en noggrann journal kan innehålla livsviktig information som är avgörande för behandlingen. Journalen gör det också möjligt för läkaren att följa patientens utveckling över tid och anpassa behandlingen efter behov. Vid journalföring finns det litet utrymme för slarv om man vill ha ett korrekt och användbart register. Därför följer patientdokumentationen ett antal riktlinjer som säkerställer hög kvalitet.

Huvudbesvär

Ett av de första momenten som registreras i patientjournalen är huvudbesväret (engelska: chief complaint, CC), alltså orsaken till att patienten sökt vård. Besväret beskrivs kortfattat – det kan handla om en lista med symtom, en preliminär diagnos eller ett besök på remiss från annan läkare. Beskrivningen anges oftast med patientens egna ord.

Anamnes

Därefter tas en anamnes upp. Den omfattar sjukdomshistorien kring huvudbesväret, inklusive faktorer som lokalisation, svårighetsgrad och omständigheter som förvärrar eller lindrar besvären. Även en genomgång av de organsystem som kan påverkas görs. Läkaren frågar om patientens allmäntillstånd (feber, viktnedgång med mera), ögon, öron, näsa, mun och hals samt övriga system. Frågorna hjälper till att identifiera tecken eller symtom som patienten har eller kan ha haft. Anamnesen omfattar även tidigare medicinsk historia, relevant familjehistoria samt sociala förhållanden och levnadsvanor.

Fysisk undersökning

Läkaren utför därefter en fysisk undersökning. Undersökningen kan begränsas till relevanta kroppsregioner eller vara mer omfattande. Fynden från undersökningen noteras alltid i patientjournalen.

Diagnos, behandling och risker

Läkaren måste ange diagnos eller diagnoser, om sådana ställs. Han eller hon ska också dokumentera möjliga behandlings- och vårdalternativ, mängden och komplexiteten hos den information som behöver granskas samt risken för komplikationer eller dödlighet kopplad till diagnos och behandling.

Remisser och konsultationer

Om en remiss behövs måste läkaren dokumentera detta och tydligt ange till vilken specialist eller mottagning patienten remitteras.

Patientinformation och uppföljning

Läkaren ska också anteckna vilken information som getts till patienten om diagnos och/eller behandling. Rekommendationer om uppföljning, inklusive kommande kontrollbesök, bör också noteras i journalen.

Provsvar

Journalen bör innehålla resultat eller kopior av alla prov och tester som utförts under vårdtiden.

Receptbelagda och receptfria läkemedel

Alla receptbelagda och receptfria läkemedel ska listas i journalen, tillsammans med dosering.

Genom att följa dessa riktlinjer säkerställs att journalen blir fullständig, begriplig och användbar – både för den pågående vården och för andra vårdgivare som kan behöva ta del av informationen. En välskött patientjournal skyddar dessutom både patienten och läkaren vid en eventuell granskning.