Läkare Dokumentationskrav

När det kommer till vård , en av de viktigaste verktygen en läkare har är bra dokumentation . Det låter kanske inte så oerhört viktig , men en grundlig fil på en patient kan innehålla viktig information som är relevant för behandling . Det gör det också möjligt för läkare att följa patientens framsteg och förändrar behandling som behövs . När du skriver upp patientdokumentation , finns det inte mycket utrymme för slarv om en korrekt och användbar information som ska bevaras . Därför följer patientdokumentation en uppsättning riktlinjer för att säkerställa hög kvalitet . Chief Klagomål

En av de första saker som går in i en patientjournal är Chief Klagomål ( CC ) , eller resonera patienten har kommit till doktorn . CC beskrivs kortfattat , antingen det är en lista på symptom , en preliminär diagnos eller ett besök på rekommendation av en annan läkare . Denna beskrivning anges vanligen i patientens ord .
Historia

Next , en historia fattas . Denna historia innehåller historien om CC , inklusive faktorer som läge, omfattning och modifierande faktorer . Den innehåller också en genomgång av kroppens system som kan påverkas av CC . Läkaren frågar om patientens konstitution ( feber , viktminskning, etc. ) , hennes ögon , öron , näsa , mun och svalg och andra system . Dessa frågor hjälpa till att identifiera eventuella tecken eller symtom patienten upplever eller har upplevt . Historien innehåller också patientens tidigare sjukdomshistoria , relevanta familjehistoria och sociala aktiviteter .
Fysisk undersökning

Läkaren utför sedan en fysisk undersökning . Denna tentamen kan begränsas till relevanta delar av kroppen , eller kan omfatta en bredare undersökning . Resultaten av undersökningen noteras i patientjournalen .
Diagnos, behandling och risker

Läkaren måste notera diagnos eller diagnoser , om det behövs . Han måste också spela in möjliga behandlingsalternativ och alternativ förvaltning , mängden och komplexiteten i de uppgifter som ska granskas, och riskerna för komplikationer eller dödlighet i samband med diagnos och behandling .

Remisser och Samråd

Om remiss krävs måste läkaren dokumentera det , notera vilka läkare hon remittera patienten till .
Patient Education och uppföljande vård

läkaren måste också göra en del av all information som ges till patienten om hans diagnos och /eller behandling . Alla rekommendationer för uppföljning och sjukvård , inklusive ytterligare besök , bör också noteras .
Testresultat

Skivan ska innehålla en kopia av eventuella tester som utförts .

recept och receptfria läkemedel

Alla receptbelagda eller receptfria läkemedel bör listas , med dosering , i posten . Addera