Hur man skriver Progress Notes i SOAP Format

Den SOAP -formatet är ett sätt för vårdpersonal att ge en klar , koncis dokumentation av en kunds vård . Det används av en mängd olika leverantörer , bland annat läkare, sjuksköterskor, Ambulanssjukvårdare och psykisk hälsa leverantörer . SOAP -formatet är att undersöka en patients välbefinnande och utveckling ur flera perspektiv , i slutändan ge honom bästa möjliga vård . Instruktioner
Subjektiv
1

Berätta historien ur patientens perspektiv . Vem är han ? Hur kan han bäst beskrivas i sitt nuvarande skick ?
2

Notera patientens primära klagomål . Under det här steget bör du detalj hur patienten beskriver sig själv som känsla . Lämna inte ut något , eftersom det hela kan vara viktigt . Addera 3

Lista patientens specifika klagomål . Har det komma plötsligt eller var det varningstecken ? Blev han skadad ? Om så är fallet , hur och när ? Var var han när det hände ? Ta reda på om det fanns något gjort vid tidpunkten för skada eller tillbud för att förbättra eller ändra sina symptom .
4

Inkludera patientens tidigare sjukdomshistoria . Detta är viktigt eftersom en till synes oberoende händelse kan leda till en annan. Om hans främsta klagomål , till exempel , är depression , en huvudskada eller föregående dust med depression är relevant .
5

Lista alla mediciner han för närvarande tar eller har precis slutat ta .


mål
6

Ge ditt perspektiv . Vad var ditt första intryck av patienten ? Verkade han alert och kunna svara på frågor ? Gjorde sin historia vettigt för dig ? Om du var på scenen , vad var ditt intryck av incidenten ?
7

Post en korrekt redovisning av hans vitala tecken , eller i fallet med en mental samråd , en redovisning av sitt nuvarande psykiska tillstånd .
8

Lista någonting upptäckts under fysisk undersökning , om klagomålet är fysisk i naturen . Om klagomålet i mental karaktär , anteckna allt du hittar på att spendera tid med patienten .
9

Post några generella observationer som du har , till exempel patientens beteende , beteende och kondition någon som kommer in med honom , hur han är klädd , eller om han verkar vara påverkad av droger eller alkohol .
Bedömning
10

Bestäm dina slutsatser baserat på din första möte med denna patient .
11

Lista dina trolig diagnos och några alternativ som kan ha uppstått till dig .
12

syntetisera objektiv och subjektiv information om patienten , hålla det kort .
Plan
13

Utveckla en handlingsplan . Vad tror du behöver för att bli nästa steg tas i sin behandling ?
14

Assist i nästa steg . Vid behov , hänvisa honom till en specialist eller schemalägga en uppföljning möte .
15

Utforma metod du ska använda för att hantera denna patient och lista varför du har valt den vägen . Addera