SOAP-formatet är en beprövad metod som gör det möjligt för vårdpersonal att dokumentera en patients vård på ett tydligt, strukturerat och koncist sätt. Formatet används av många olika yrkesgrupper inom vården, bland annat läkare, sjuksköterskor, ambulanspersonal samt psykologer och andra aktörer inom den psykiatriska vården. Genom att granska patientens hälsa och utveckling ur flera olika perspektiv skapar SOAP-formatet förutsättningar för en helhetsbild som i slutändan gynnar patienten och säkerställer bästa möjliga vård.
SOAP är en förkortning av de fyra avsnitt som varje anteckning består av: Subjektivt, Objektivt, Assessment (bedömning) och Plan. Nedan följer en steg-för-steg-guide för hur du skriver journalanteckningar enligt detta format.
I det subjektiva avsnittet dokumenteras information som patienten själv redogör för – dvs. det som inte kan mätas eller observeras direkt av vårdpersonalen.
Berätta historien utifrån patientens perspektiv. Vem är han eller hon? Hur kan personen bäst beskrivas i sitt nuvarande tillstånd?
Notera patientens huvudsakliga besvär. I det här steget ska du redogöra för hur patienten själv beskriver hur hen mår. Utelämna ingenting, eftersom även detaljer som kan verka oviktiga kan visa sig vara betydelsefulla.
Lista patientens specifika besvär. Kom besvären plötsligt eller fanns det varningstecken? Har patienten skadat sig? I så fall – hur och när? Var befann sig patienten när det inträffade? Ta reda på om något gjordes vid tidpunkten för skadan eller händelsen som lindrade eller förändrade symtomen.
Inkludera patientens tidigare sjukdomshistoria. Detta är viktigt eftersom en till synes orelaterad händelse kan leda till en annan. Om patientens huvudsakliga besvär exempelvis är depression kan en tidigare huvudskada eller ett tidigare depressionsförlopp vara högst relevant.
Lista alla läkemedel som patienten för närvarande tar eller nyligen har slutat ta.
Här dokumenteras vad du som vårdgivare själv kan observera, mäta och verifiera – alltså faktabaserade uppgifter snarare än patientens egna upplevelser.
Ge ditt eget perspektiv. Vilket var ditt första intryck av patienten? Verkade hen vaken och kapabel att besvara frågor? Kändes berättelsen logisk och sammanhängande? Om du befann dig på plats vid händelsen – vilket intryck fick du av situationen?
Dokumentera patientens vitala parametrar på ett korrekt sätt. Vid en psykiatrisk konsultation görs i stället en aktuell bedömning av patientens psykiska tillstånd.
Lista allt som framkommer vid den fysiska undersökningen, om besvären är av fysisk natur. Är besvären psykiska ska du i stället notera allt du finner under den tid du tillbringar med patienten.
Dokumentera dina allmänna observationer, exempelvis patientens beteende, beteendet och tillståndet hos personer som kommer tillsammans med patienten, hur hen är klädd samt om hen verkar vara påverkad av droger eller alkohol.
Bedömningen är där du som vårdgivare analyserar och tolkar den insamlade informationen för att komma fram till en slutsats.
Dra dina slutsatser utifrån det första mötet med patienten.
Lista din sannolika diagnos samt eventuella alternativa diagnoser som kan övervägas.
Syntetisera den objektiva och subjektiva informationen om patienten till en kortfattad och tydlig sammanfattning.
I det sista avsnittet beskrivs de konkreta åtgärder som ska vidtas för patientens fortsatta vård och behandling.
Ta fram en handlingsplan. Vad anser du bör bli nästa steg i patientens behandling?
Förverkliga nästa steg. Vid behov – remittera patienten till en specialist eller boka in en kontrolltid.
Utforma den strategi du avser att använda i arbetet med patienten och motivera varför du har valt just denna väg.
Genom att konsekvent följa SOAP-strukturen blir dina journalanteckningar tydliga, lätta att följa upp och värdefulla för hela vårdteamet – vilket i förlängningen leder till säkrare och mer sammanhållen patientvård.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online