Elektroniska patientjournaler (EHR) lagrar och hanterar patientinformation inom vården. Systemen erbjuder många fördelar, bland annat omedelbar åtkomst av uppgifter och möjligheten att samtidigt granska en översikt av patientdata och medicinska rapporter. Samtidigt finns det risker: eftersom informationen är digital kan den lätt ändras. Därför måste tydliga riktlinjer och rutiner finnas på plats så att fel i medicinska uppgifter upptäcks, övervakas och hanteras korrekt – detta för att bevara patientuppgifternas integritet. Som kliniker är det viktigt att känna till de centrala stegen för att göra korrigeringar i en elektronisk journal.
Kontrollera först att det faktiskt rör sig om ett fel. Om du misstänker att en annan klinikers dokumentation är inkorrekt ska du alltid ta kontakt med personen i fråga innan du ändrar något – det kan nämligen röra sig om giltig dokumentation. Visar det sig att informationen är felaktig bör du uppmuntra kollegan att själv rätta uppgiften i journalsystemet.
Fel i elektroniska journaler ska korrigeras genom att du tydligt markerar dokumentet med ordet "tillägg" (addendum) och därefter anger den korrigerade informationen. Den ursprungliga texten får aldrig raderas eller skrivas över. Ange även en tydlig motivering till varför tillägget görs.
Ibland upptäcker en kliniker att information inte har dokumenterats, eller att underlaget var ofullständigt från början. I sådana fall ska den kompletterande informationen läggas in i journalen så snart som möjligt. Skriv "sen anteckning" (late entry) i den elektroniska dokumentationen och ange därefter den kompletterande informationen.
När ett tillägg eller en sen anteckning har lagts in ska posten signeras digitalt med ditt fullständiga namn och din yrkestitel. Signaturstämpeln ska även innehålla datum och tidpunkt.
Patientjournaler är, oavsett format, juridiska dokument. Det innebär att du inte får ta bort eller göra delar av en aktiv patients journal otillgängliga. Om en ändring görs för att rätta ett fel måste originaldokumentet – inklusive felet – sparas och förbli åtkomligt.
Varje vårdorganisation har egna policyer och rutiner för hur fel i elektroniska journaler ska hanteras. Är du osäker på förfarandet? Kontakta då avdelningen för medicinsk dokumentation, även kallad journalavdelningen. De ansvarar för patientjournalerna och kan vägleda dig i hur informationen uppdateras korrekt.
Genom att följa dessa steg bevarar du spårbarheten och den juridiska giltigheten i patientjournalen, samtidigt som risken för missförstånd och vårdrelaterade fel minskar. Korrekthet och transparens i journalhanteringen är avgörande för patientsäkerheten.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online