År 2006 publicerade Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en studie som visade att 43,6 miljoner amerikaner saknade sjukförsäkring – varav 9,3 miljoner var barn. Från och med 2010 påbörjade president Obama och den amerikanska kongressen arbetet med att göra det möjligt för alla amerikaner att få sjukförsäkring. År 2010 fanns det i Kalifornien tre huvudsakliga former av privat sjukförsäkring, utöver gruppbaserade försäkringsplaner och två statligt finansierade program. Här går vi igenom de olika alternativen och hur de regleras.
En traditionell ersättningsförsäkring är enligt kalifornisk lag den enklaste formen av sjukförsäkring. Den ger dig full frihet att besöka vilken läkare eller vilket sjukhus du vill. Efter att du betalat den självrisk som anges i policyn (ofta kallad co-payment, det vill säga egenavgift) betalar försäkringsbolaget en viss procentandel av återstående belopp. Det bolaget inte täcker får patienten själv stå för.
Ersättningsförsäkringar dokumenterar i policyn exakt vilka behandlingar som omfattas redan när du tecknar avtalet. California Department of Insurance (CDI) reglerar denna försäkringstyp, och alla klagomål mot bolaget eller dess villkor hanteras av CDI.
En PPO är en kombination av en traditionell ersättningsförsäkring och en HMO. Försäkringen ger dig en lista över samarbetsvårdgivare (preferred providers), men täcker även avgifter hos andra läkare. Självrisken är lägre och bolaget betalar en större andel av räkningen om du väljer en vårdgivare inom nätverket. Besök utanför nätverket blir därmed dyrare för patienten.
Har du en PPO genom Blue Cross of California eller Blue Shield of California regleras din försäkring av California Department of Managed Care (DMHC). Övriga PPO-program omfattas i stället av CDI.
En HMO täcker endast läkare och sjukhus som ingår i dess eget nätverk. Du erbjuds oftast många vårdgivare att välja mellan inom ditt område, men söker du vård utanför nätverket täcks inga kostnader alls.
HMO har en egenavgift per besök och betalar bara en del av den totala räkningen. Planerna är uppdelade efter geografiska regioner och täcker vanligtvis endast vårdgivare inom området. Enligt kalifornisk lag måste HMO dock alltid täcka akutvård, även om du befinner dig utanför täckningsområdet när behovet uppstår.
HMO regleras av DMHC. Har du ett klagomål börjar du med att kontakta HMO:s kundtjänst innan du vänder dig vidare till myndigheten.
Självfinansierade försäkringsplaner används av större grupper som fackförbund och skoldistrikt. Medlemmarna betalar avgifter eller medlemskap, och en del av dessa medel används för att finansiera gruppens sjukförsäkringsplan. En tredje part anlitas för att förvalta pengarna och täckningen.
Med undantag för skoldistrikt, andra kommunala organ och kyrkor regleras dessa planer av U.S. Department of Labors Employee Benefits Security Administration. Skoldistrikt, kommuner och kyrkor omfattas inte av samma regelverk – där måste du i stället kontakta försäkringsplanen direkt med frågor och klagomål.
Kalifornien har två statligt finansierade program för medborgare med låg inkomst. Båda drivs av Department of Health Care Services.
Medi-Cal är ett statligt program som hjälper alla med låg inkomst. Avgifterna baseras på en glidande skala beroende på din inkomst. Medi-Cal använder ett HMO-liknande system för att förvalta vården, men täcker alla kostnader – inklusive egenavgifter – efter att den ursprungliga avgiften erlagts. För att ansöka eller få mer information vänder du dig till ditt lokala länskontor (county administration office).
Access for Infants and Mothers (AIM) och Healthy Families riktar sig till gravida kvinnor och barn under 18 år vars inkomst är för hög för Medi-Cal men som saknar annan sjukförsäkring. Båda programmen samarbetar med HMO för att täcka patienterna. En månadsavgift tas ut baserat på hushållets inkomst, och den är betydligt lägre än en genomsnittlig HMO-plan. AIM och Healthy Families står dessutom för de räkningar som HMO inte täcker.
Vilken försäkring som passar bäst beror på din ekonomiska situation, ditt hälsotillstånd och hur viktig friheten att välja vårdgivare är för dig. Ersättningsförsäkringar ger störst valfrihet men högre kostnader, HMO är oftast billigast men mest begränsat, medan PPO erbjuder en mellanting. Har du låg inkomst kan de statliga programmen Medi-Cal, AIM och Healthy Families ge dig heltäckande skydd till en bråkdel av den normala kostnaden. Kontakta alltid CDI eller DMHC om du är osäker på vilka regler som gäller för din försäkring.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online