Ungefär 600 miljoner kliniska dokument dikteras årligen i USA, och 60 procent av dem utgörs av transkriberade rapporter. När du besöker en läkare eller annan vårdpersonal dokumenteras ditt besök genom att anteckningar dikteras in, vilka därefter transkriberas av en medicinsk transkriptor. Leveranstiden och noggrannheten hos dessa rapporter är avgörande för din vård. Vilka typer av medicinska rapporter som dikteras och transkriberas bestäms av den vårdpersonal eller vårdinrättning du besöker.
På sjukhus ansvarar den behandlande läkaren för att diktera en anamnes och statusundersökning. Denna rapport beskriver varför du sökte vård och innehåller en kortfattad personlig, familjär och social anamnes, samt en detaljerad redogörelse för fynden vid den fysiska undersökningen. Om en specialistbedömning behövs ansvarar den konsulterande specialisten för att diktera ett konsultutlåtande som redovisar dennes fynd. Utförs en operation ansvarar kirurgen för att diktera en operationsrapport, som i detalj beskriver vad som gjordes under ingreppet. När patienten skrivs ut från sjukhuset upprättar den behandlande läkaren ett utskrivningsbrev, som sammanfattar hela vårdtiden, alla fynd samt planen för fortsatt behandling efter utskrivningen. Dessa fyra rapporter kallas tillsammans för de "fyra grundrapporterna".
Andra rapporter som kan transkriberas på ett sjukhus är radiologirapporter, patologirapporter och laboratorierapporter. Radiologirapporter omfattar vanliga röntgenundersökningar, datortomografi (CT), PET-undersökningar, magnetkameraundersökningar (MRI) samt ultraljudsrapporter. Patologirapporter inkluderar odlingar, vävnadsbedömningar och obduktioner, medan laboratorierapporter redovisar resultat av bland annat blodanalyser. Ytterligare transkriberade rapporter kan vara sammanställningar från sömnlab, hjärtkateteriseringslab eller andra specialiserade undersökningsenheter.
Rapporter som skapas på en läkarmottagning är inte lika strikt reglerade som de som produceras inom sjukhusvården. Vissa privata mottagningar använder fortfarande handskrivna anteckningar. Större läkarpraktiker anlitar dock medicinska transkriptorer, och de anteckningar som rutinmässigt transkriberas inkluderar initiala bedömningar, brev till remitterande läkare, remisser till specialister samt journalanteckningar för varje besök. Beställer läkaren prov eller undersökningar görs en anteckning om detta, men rapporten som transkriberas av den vårdinrättning som utför provet fogas sedan in i patientens journal på mottagningen.
I takt med sjukvårdsreformer och ett ökat fokus på patientsäkerhet ges alla vårdinrättningar incitament att övergå till elektroniska patientjournaler (EMR). Målet är att samla alla patientuppgifter i ett gemensamt register som kan nås av den vårdpersonal som behandlar patienten. Det gör det möjligt för alla inblandade i vården att se hela vårdkedjan som patienten har fått, vilket bör leda till förbättrad vårdkvalitet och ökad patientsäkerhet.
Health Story Project, tidigare känt som Clinical Document Architecture for Common Document Types, är en sammanslutning av vårdpersonal vars huvudsyfte är att utveckla och främja datastandarder som stödjer informationsflödet mellan transkriberade dokument och elektroniska journaler. Man anser att informationen i patientjournaler utnyttjas otillräckligt på grund av sitt fria format, och målet är därför att skapa en mer enhetlig och konsekvent dokumentation.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online