Medicinskt faktureringsbedrägeri – definition, orsaker och konsekvenser

Medicinskt faktureringsbedrägeri är ett omfattande problem i USA som kostar den amerikanska sjukvårdsindustrin miljarder dollar varje år. Konsekvenserna sprider sig vidare till försäkringstagarna, eftersom försäkringsbolagen överför de högre kostnaderna till sina kunder genom förhöjda premier och självrisker. Liksom många andra former av bedrägeri kan detta vara svårt att bevisa. Med vaksamhet från den part som tar emot en felaktig faktura går det dock ofta att upptäcka avvikelsen innan det är för sent.

Fakta

Bedrägeri innebär en medveten vilseledning eller feltolkning som en person gör i vetskap om att vilseledandet kan ge en obehörig fördel till personen själv eller någon annan. En studie visar att 9 av 10 fakturor från sjukhus och vårdgivare innehåller fel som påverkar fakturabeloppet. Flera parter – bland annat patienter, vårdgivare, försäkringsbolag och apotek – begår någon form av medicinskt faktureringsbedrägeri, vilket totalt kostar cirka 51 miljarder dollar årligen.

Orsaker

Det finns många sätt att begå medicinskt faktureringsbedrägeri på:

• Patienter: identitetsstöld, felaktiga uppgifter om försäkringsbehörighet samt ändringar av journaler och remisser.
• Vårdgivare: dubbeldebitering, uppkodning (att debitera för dyrare tjänster än de som faktiskt utförts), så kallade receptfabriker samt förfalskning av information för att motivera ersättning.
• Försäkringsbolag: vägran att betala ut anspråk från patienter och vårdgivare, manipulerade anbud, otillåten samverkan med vårdgivare samt överdrivna löner och incitament till anställda.
• Apotek: fakturering för recept som aldrig hämtats ut, debitering för varumärkesläkemedel som substitueras med generiska versioner samt utebliven leverans av den korrekta mängden läkemedel.

Betydelse

När tre procent av 1,7 biljoner dollar årligen betalas ut genom bedrägeri blir det tydligt hur stort inflytande medicinskt faktureringsbedrägeri har på sjukvården. Överbetalningar, underbetalningar och uteblivna utbetalningar har bidragit till ökade sjukvårdskostnader i hela landet. De högre kostnaderna har i sin tur bidragit till att över 47 miljoner amerikaner saknar sjukförsäkring, delvis på grund av olämpliga faktureringsmetoder. Om du själv är drabbad, känner någon som är det eller känner till att bedrägeri begås är det viktigt att anmäla detta till rätt myndigheter.

Att tänka på

Medicinskt faktureringsbedrägeri sker oftast från båda håll. Försäkringstagare lämnar in anspråk till sitt försäkringsbolag för tjänster de aldrig fått eller blivit debiterade för, i syfte att få ersättning för något de aldrig betalat. Sjukhus och läkare gör samma sak när de utfärdar fakturor till patienter och försäkringsbolag för tjänster de aldrig utfört. Vissa tillhandahåller till och med onödiga behandlingar för att blåsa upp fakturan. Det ska dock sägas att alla fall inte är avsiktliga – mänskliga misstag som utelämnanden, stavfel, dataregistreringsfel och bristande kompetens hos anställda kan också leda till felaktiga fakturor.

Varning

Alla som får vård kan bli offer för medicinskt faktureringsbedrägeri. Det är klokt att alltid granska sin faktura noggrant och kontrollera att alla poster stämmer vad gäller både kostnader och tjänster. Ställ frågor om du är osäker på något belopp eller vill ha en förtydligning. Att inte granska fakturan kan leda till att du betalar för tjänster eller produkter som du aldrig tagit emot.