Alla försäkringsplaner är inte likadana. Vissa personer väljer en plan med nätverksläkare (preferred provider), andra föredrar en avgiftsbaserad lösning, medan en del istället anlitar en så kallad HMO – en Health Maintenance Organization (hälsounderhållsorganisation). Även om HMO:s ibland har fått negativ uppmärksamhet i media spelar de en viktig roll genom att sänka kostnaderna och samtidigt hjälpa patienter att bibehålla god hälsa på lång sikt.
HMO-konceptet uppstod i slutet av 1970-talet som ett experiment för att kontrollera de stigande sjukvårdskostnaderna i USA. Traditionella ersättningsplaner betalade för de tjänster som vårdgivare fakturerade, vilket ibland skapade incitament att höja priserna mer än vad den faktiska kostnadsutvecklingen motiverade. HMO:s var pionjärer inom konceptet "managed care" – det vill säga ett samarbete mellan primärvårdsläkaren, patienten och försäkringsbolaget för att sänka kostnaderna och hitta effektivare sätt att behandla patientens långsiktiga hälsoproblem.
Syftet med en HMO idag är att erbjuda kostnadseffektiv och relationsbaserad vård. Läkaren och patienten bygger upp en långsiktig relation, och HMO:n täcker vanligtvis större delen av eller hela kostnaden för förebyggande vård. I teorin gör detta att läkaren kan ingripa snabbare när en patients hälsa försämras, vilket förbättrar prognosen för återhämtning och minskar försäkringsgivarens totala kostnad. Dessutom granskar försäkringsbolaget specifika fakturor från läkare och sjukhus och kan avslå betalning om tjänsterna inte bedöms vara medicinskt nödvändiga.
HMO:s täcker oftast hela eller stora delar av kostnaderna för rutinmässig förebyggande vård, till exempel årliga hälsokontroller och vaccinationer, samt vanliga läkarbesök vid sjukdom och skada. Även sjukhusvistelser och specialisttjänster som godkänts av patientens primärvårdsläkare ingår normalt i täckningen.
Allt fler HMO:s engagerar sig aktivt i sjukdomshantering (disease management). En patient med diabetes kan exempelvis inte bara få behandlingskostnader täckta – HMO:n kan även tilldela en intern sjuksköterska som case manager för att arbeta med patienter som verkar följa sin behandlingsplan bristfälligt. Målet är att skydda patientens hälsa och minska kostnaderna för undvikbara medicinska händelser, exempelvis njursvikt orsakad av otillräcklig insulinhalt.
HMO:s betalar sällan för valbara kosmetiska ingrepp som ansiktslyftningar och bukplastik. Som huvudregel gäller att om ett kirurgiskt ingrepp inte är medicinskt nödvändigt kommer HMO:n att avslå ersättningen.
När det gäller psykiatrisk vård, kiropraktik och behandling av missbruk är bilden blandad. Täckningen för dessa områden förhandlas ofta separat med arbetsgivarorganisationer till olika villkor.
För de flesta arbetsgivarnas erbjudanden skiljer sig försäkringspremierna för HMO:s inte nämnvärt från andra planer. Däremot varierar patientens egna utgifter kraftigt beroende på vilken typ av försäkringsplan som väljs. En HMO innebär minimala egenutgifter för rutinmässig förebyggande vård. En plan med nätverksläkare kan däremot ha högre egna kostnader för rutinvård, men täcker oftare ett bredare spektrum av tillstånd (inklusive valbara ingrepp) och har lägre kostnader kopplade till akutvård utanför hemorten.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online