Vad är en HMO? Definition, historia och funktion

HMO:s (Health Maintenance Organizations) har vuxit till att spela en stor roll i hälso- och sjukvården för amerikaner. Trots detta förblir de grundläggande frågorna om vad som egentligen utgör en HMO (de förväxlas ofta med de kliniker som drivs av dem) och hur de fungerar, något av ett mysterium – även för personer som själva är medlemmar.

Vad är en HMO?

En Health Maintenance Organization (HMO) är en form av Managed Care Organization, det vill säga en organiserad vårdorganisation. Enligt sina villkor åtar sig HMO:n att tillhandahålla sjukförsäkringsskydd till konsumenter via sjukhus, kliniker, läkare och andra vårdgivare som organisationen har avtal med. Detta är den största skillnaden mellan en HMO och en traditionell sjukförsäkring: inom ramen för en HMO får endast vårdgivare som redan gått med på att arbeta enligt HMO:s villkor leverera vården.

Historia

HMO:s och deras föregångare har faktiskt en lång historia i USA, som sträcker sig tillbaka till början av 1900-talet. De var dock aldrig särskilt populära och förblev små, strikt lokala organisationer. Allt detta ändrades när Paul Ellwood började samarbeta med det amerikanska hälsodepartementet (Department of Health and Human Services) kring det som kom att bli HMO Act of 1973. Lagen innehöll tre centrala bestämmelser:

1. Ekonomiskt stöd gavs för att planera, starta eller expandera en HMO.
2. Vissa delstatliga restriktioner mot HMO:s togs bort om organisationerna blev federalt certifierade.
3. Arbetsgivare med 25 eller fler anställda krävdes att erbjuda federalt certifierade HMO-alternativ vid sidan av traditionella ersättningsförsäkringar, på begäran.

Den tredje bestämmelsen var den viktigaste, eftersom den garanterade de federalt certifierade HMO:na tillträde till den lukrativa marknaden för arbetsgivarfinansierad sjukförsäkring.

Olika modeller

Det finns några grundläggande typer av HMO:s:

• Personalmodellen (staff model): Läkarna är löneanställda direkt hos HMO:n.
• Gruppmodellen (group model): HMO:n samarbetar med en mellanhand, som i sin tur anställer läkare. Detta kan antingen vara en så kallad "captive"-grupppraktik med flera specialiteter, där både mellanhanden och läkarna arbetar helt för HMO:n, eller en Independent Practice Association (IPA), där gruppen och dess kontrakterade läkare är fria att ta emot patienter och uppdrag även utanför HMO:n.
• Nätverksmodellen (network model): Kombinerar element från de två övriga modellerna.

Vanliga missuppfattningar

Det är ofta mycket svårt att avgöra vilken modell en HMO följer enbart genom att titta på den, även som medlem. Ett exempel är Kaiser Permanente, som ofta antas vara en HMO byggd på personalmodellen, men som i verkligheten använder den "kapativa" gruppmodellen.

Så fungerar en HMO

När en person går med i en HMO krävs det oftast att hen väljer en primärvårdsläkare (Primary Care Physician, PCP), eller får en tilldelad. PCP:n fungerar som konsumentens "portvakt" – den person som bedömer patientens behov och tillgång till vård. Utanför nödsituationer krävs en remiss från PCP:n för all vård.

HMO:s föredrar generellt lågkostnadsvård och förebyggande medicin framför dyra behandlingar i ett senare skede, och utformar sina riktlinjer och avtal för att främja detta arbetssätt. De övervakar även sina kontrakterade vårdgivare för att se vem som tillhandahåller hur mycket och vilken typ av vård, med målet att hålla verksamheten inom riktlinjerna. Vissa HMO:s kräver dessutom att vårdgivarna håller sig till den absoluta minsta nödvändiga vården för att kontrollera kostnaderna och säkerställa lönsamheten.