Utilization review – prövning av vårdutnyttjande – är en serie granskningsförfaranden och riktlinjer som syftar till att skydda patienter från att vård nekas av betalare, exempelvis försäkringsbolag och andra ersättningsgivare, enbart med hänvisning till kostnaderna för den föreskrivna vården. Utbildning i utilization review är en standard inom medicinen och ett kontinuerligt professionellt arbete som gör det möjligt för läkaren att objektivt granska, förskriva och förespråka vårdens inriktning – oavsett ekonomiskt tryck från aktörer inom styrd vård (managed care).
Kliniska vårdförlopp, alltså riktlinjer för adekvat patientvård, har funnits i årtionden, men utilization review blev en juridiskt skyddad standard i samband med antagandet av Employee Retirement Income Security Act (ERISA) 1974. Lagen säkerställde specifikt kvalitetsvård för alla patienter oavsett ekonomisk ställning och gav patienterna rätt att överklaga när vård nekades.
Syftet med utbildningen i utilization review är att ge läkaren möjlighet att använda sitt omdöme, sin erfarenhet och sin kompetens för att avgöra bästa möjliga vård för varje enskild patient. Vårdförloppet kan omfatta diagnos, behandlingar, läkemedel och vårdtid beroende på patientens tillstånd. Fortbildning för att kunna fatta professionella bedömningar kan inkludera seminarier, konferenser och kollegial granskning.
Denna behandlingsväg kan dock stå i konflikt med den styrda vårdgivarens mål, som kan föreslå en annan vårdinriktning baserad på minimikraven i kliniska riktlinjer, tillgängliga förmåner och andra ekonomiska överväganden.
Vårdens kvalitet och de tillhörande standarderna hamnar ofta i konflikt med den styrda vårdens finansiella intressen. I många fall lämnar betalaren eller ersättningsgivaren kliniska vårdförslag baserade på en kombination av patientens medicinska tillstånd och de förmåner som just denne betalaren erbjuder. Detta placerar ofta läkaren i centrum för konflikten – splittrad mellan att ge vård baserad på erfarenhet och kunskap, och att ge vård baserad på sannolikhetsbedömningar, aktuariell vetenskap samt en avvägning mellan vårdens nytta och dess kostnader.
Läkare, som är dedikerade till att skydda patientens hälsointressen, tvingas ofta hantera det tryck som organisationernas för styrd vård begränsningar medför. I vissa fall blir de förespråkare för vårdinsatser gentemot dessa organisationer och använder sina kunskaper om sjukdomshistorik, kollegial granskning och fortbildning för att försöka balansera vårdens kvalitet mot de ersättningar som betalaren tillåter.
I takt med att sjukvårdskostnaderna fortsätter att stiga står ersättningsgivarna inför ett ökat tryck att eftersträva kliniska vårdförlopp som ger en miniminivå av vård, minskad behandling och kortare vårdtid på sjukhus. Utbildning i utilization review är ett effektivt verktyg för att utvärdera kliniska förfaranden och patientdiagnoser, så att varje patient skyddas och får vård på ett konsekvent sätt utifrån professionellt medicinskt omdöme – oavsett betalarens intressen eller andra ekonomiska omständigheter.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online