Så här fyller du i ett HCFA-formulär steg för steg

Det finns två primära standardformulär för ersättningsansökningar som används av Medicare och kommersiella försäkringsbolag: CMS 1500 och UB-04. Dessa formulär, som tidigare kallades HCFA-formulär, används av läkare, vårdinrättningar, sjukhus och privatpersoner för att erhålla betalning för vårdtjänster. CMS 1500 används främst för läkarbesök på mottagning, medan UB-04 används för slutenvårdsinläggningar, hemsjukvård och tjänster inom vård- och omsorgsboenden.

För att en ansökan ska godkännas för betalning kräver varje formulär viss standardinformation. Ansökningsformulär kan skickas in elektroniskt eller i pappersformat till försäkringsbolaget.

Instruktioner

Så här fyller du i CMS-1500

1. Fyll i patientuppgifterna. Ange typen av patientens försäkringsskydd, patientens ID-nummer samt namn, adress, ort, delstat och postnummer. Övrig obligatorisk information inkluderar patientens födelsedatum, civilstånd samt om den begärda tjänsten är relaterad till patientens arbete eller en olycka.

2. Ange försäkringsuppgifterna. Fyll i avsnitten om den försäkrades primära och sekundära försäkringsskydd. Rad 12 kräver patientens underskrift. Om patientens underskrift inte kan inhämtas skriver du "Signature on File" (underskrift finns registrerad) i detta fält.

3. Ange remittering och diagnoser. Skriv in namnet på den remitterande vårdgivaren eller annan källa om tillämpligt. Standardiserade diagnoskoder anges på rad 21. Många försäkringsplaner kräver förhandsgodkännande för vissa tjänster – om denna information är känd kan den anges på rad 23.

4. Komplettera avsnitt 24. Här anges tjänstedatum, plats där tjänsten utfördes, om tjänsterna utfördes i en nödsituation eller inte, procedurkoder, vårdgivarens avgifter, antal dagar eller enheter om tillämpligt samt vårdgivarens ID. Tjänsterna som anges på rad 24 måste överensstämma med informationen på rad 21 och ha standardiserade koder.

5. Fyll i de sista avsnitten. Ange vårdgivarens federala skatte-ID, totala avgifter från rad 24, belopp som redan betalats av andra försäkringsbolag samt det återstående beloppet som ska täckas av Medicaid eller den försäkringsplan som ansökan skickas till. Ange även adressen där tjänsterna utfördes samt den fakturerande vårdgivarens namn, adress, telefonnummer och ID-nummer.

Så här fyller du i UB-04

1. Ange vårdgivarens uppgifter. Fyll i formuläret med den fakturerande vårdgivarens namn, adress och telefonnummer samt betalningsmottagarens namn och adress.

2. Ange patientkontrollnumret. Detta obligatoriska fält är patientens unika ID-nummer som har tilldelats av sjukhuset.

3. Fyll i fakturatyp och vårdperiod. Ange den tresiffriga koden för fakturatyp på rad 4. Detta fält krävs för att ansökan ska kunna behandlas, liksom rad 6, där datumintervallet för vården eller boendet som faktureras anges.

4. Komplettera patientuppgifterna. Ange patientens namn, födelsedatum, inläggningsdatum och klockslag, besökstyp, remitteringskälla samt utskrivningsstatus. Andra fält, såsom tillståndskoder, händelsekoder och värdekoder, krävs endast om de är relevanta för ansökan.

5. Ange intäktskoder och avgifter. Skriv in lämplig fyrsiffrig intäktskod på rad 42. För öppenvårdsansökningar krävs även rad 43 och 44. Fyll därefter i de återstående avsnitten med datum då fakturan skapades, antal tjänsteenheter, totala avgifter samt ej täckta avgifter (valfritt).