Medicinska kodningsstandarder fastställs genom Health Insurance Portability and Accountability Act från 1996 (HIPAA), som definierar vilka kodsystem och godkända kodtyper som ska användas. Att följa dessa standarder är avgörande när vårdgivare fakturerar försäkringsbolag, eftersom det säkerställer att kravet på medicinsk nödvändighet uppfylls. Rätt koder och modifierare kan vara själva skillnaden mellan att en ersättningsansökan godkänns eller avslås.
American Medical Association (AMA) använder manualen Current Procedural Terminology (CPT) för att fastställa kodningsstandarder för medicinska procedurer. Tjänster som utförs på vårdmottagningar, laboratorier, diagnostiska centra och sjukhus representeras av CPT-koder. Varje kod består av fem siffror och motsvarar en specifik tjänst, exempelvis ett läkarbesök, ett kirurgiskt ingrepp eller ett laboratorietest. Manualen uppdateras årligen för att spegla nya metoder och tekniker inom vården.
Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) fastställer standardkoderna för Health Care Common Procedure Coding System (HCPCS). Dessa koder täcker artiklar och förnödenheter som inte omfattas av CPT-systemet, exempelvis proteser, ortopediska hjälpmedel och andra medicinska produkter. För läkemedel används dessutom National Drug Code (NDC)-koder, som identifierar produkt, leverantör och förpackningsstorlek.
International Classification of Diseases (ICD) är den kodningsstandard som används för att klassificera diagnoser och sjukdomstillstånd. Systemet bygger på tresiffriga kategorikoder som kan kompletteras med upp till två ytterligare sifferpositioner för en mer precis diagnos. ICD, som förvaltas av Världshälsoorganisationen (WHO), används alltid tillsammans med CPT-koden för att fastställa den medicinska nödvändigheten av en utförd åtgärd.
På försäkringsansökningar läggs modifierare till CPT-koderna för att göra dem mer exakta och ge försäkringsbolaget mer information. Om en röntgenundersökning exempelvis utförs på höger hand läggs modifieraren "RT" till CPT-koden i enlighet med gällande kodningsstandarder.
Kodningsstandarderna gör det även möjligt att korrigera och skicka in försäkringsansökningar på nytt. Om en CPT- eller ICD-kod visar sig vara felaktig och försäkringsbolaget avslår ansökan, är standardförfarandet att kodaren rättar koderna så att de uppfyller kravet på medicinsk nödvändighet och märker ansökan som en "korrigerad ansökan". Försäkringsbolaget granskar därefter den korrigerade ansökan för eventuell utbetalning.
Genom att följa HIPAA:s kodningsstandarder och använda korrekta CPT-, HCPCS- och ICD-koder samt lämpliga modifierare minskar risken för avslag avsevärt. En noggrann och korrekt kodning är grunden för en smidig faktureringsprocess och trygg ersättning inom vården.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online