Medicinsk kodning och fakturering är två separata processer som arbetar tillsammans för att säkerställa att vårdgivare får ersättning för de tjänster som tillhandahålls patienter. Medicinsk kodning innebär att numeriska och alfanumeriska koder tilldelas diagnoser och ingreppsbeskrivningar. Medicinsk fakturering är processen att använda de tilldelade koderna för att fakturera försäkringsgivaren och begära ersättning.
Slutenvårdskodning utförs av kodare för patienter som läggs in på sjukhus. Kodningen baseras på klassifikationssystemet International Classification of Diseases, Clinical Modification (ICD-CM), där ICD-9-CM länge varit standard men numera ersatts av ICD-10 i många länder. Systemet används för att tilldela koder till både diagnoser och utförda ingrepp.
Diagnoskoder tilldelas de aktuella tillstånd och sjukdomar som påverkar patientens hälsa. En noggrann genomgång av patientens journal görs för att registrera alla aktuella diagnoser, som därefter omvandlas till motsvarande koder. Koderna tilldelas antingen via ett kodningsprogram eller genom uppslag i en tryckt kodbok.
Procedurkoder tilldelas de ingrepp och behandlingar som utförs på patienten under sjukhusvistelsen. Varje procedurkod måste alltid åtföljas av en motsvarande diagnoskod som motiverar ingreppet. Även procedurkoderna tilldelas med hjälp av kodböcker eller specialiserad mjukvara.
Ersättningen för slutenvårdsärenden baseras på hur de tilldelade diagnos- och procedurkoderna prioriteras. Om en patient till exempel läggs in på grund av en höftfraktur som behandlas med kirurgi, listas höftfrakturkoden först i diagnosavsnittet, medan operationskoden placeras först i proceduravsnittet. Övriga diagnoser och ingrepp anges därefter som sekundära.
Öppenvårdskodning används för patientbesök och ingrepp som inte kräver övernattningsvård på sjukhus. Det kan röra sig om sjukhusens öppenvårdsmottagningar, jourmottagningar eller läkarmottagningar.
Klassificering inom öppenvården görs med Current Procedural Terminology-koder (CPT). CPT-systemet ägs och underhålls av American Medical Association (AMA) och används främst för att rapportera medicinska tjänster från läkare till försäkringsbolag. CPT-koder tilldelas genom att slå upp aktuella ingrepp och tjänster i en CPT-kodbok eller i CPT-mjukvara.
HCPCS-koder (Healthcare Common Procedure Coding System) är numeriska och alfanumeriska koder som tilldelas medicinska ingrepp, produkter, material och tjänster som inte täcks av ICD- och CPT-koderna. Sjukhus, läkare och andra vårdgivare använder HCPCS för att rapportera levererade tjänster. Dessa koder tilldelas i allmänhet inte manuellt av kodare, utan genereras automatiskt av faktureringssystem som skapar avgifter för exempelvis ambulanstransport eller förbrukningsmaterial som bomullspinne.
Försäkringsbolag och andra betalare faktureras av vårdgivaren – exempelvis läkaren eller sjukhuset – för de tjänster som tillhandahållits patienter. En fakturerare grupperar koderna och skickar dem till betalaren. Utifrån faktorer som anläggningens geografiska läge och vilken typ av tjänst som utförts ersätter betalaren vårdgivaren enligt de ersättningsnivåer som är kopplade till respektive diagnos- och procedurkod.
Noggrann och korrekt kodning är avgörande för hela processen. Felaktiga eller ofullständiga koder är en vanlig orsak till avvisade ansökningar, försenade betalningar och administrativt extraarbete för både vårdgivare och försäkringsbolag.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online