Varför betalas inte vårdkoden 99397? Vanliga orsaker till avslag

Kod 99397 ingår i det amerikanska CPT-klassifikationssystemet och används för förebyggande medicinska besök hos etablerade patienter som är 65 år eller äldre – ofta kallat en årlig hälsokontroll. Även om tjänsten är väl definierad nekas många anspråk på ersättning. Här går vi igenom de vanligaste orsakerna till avslag och vad du kan göra åt dem.

Vanliga orsaker till att kod 99397 inte betalas ut

1. Tjänsten bedöms inte vara medicinskt motiverad

För att ersättning ska kunna ges måste besöket uppfylla kriterierna för ett förebyggande besök. Om besöket i stället handlade om en rutinmässig kontroll av ett befintligt problem eller ett enkelt akut ärende kan försäkringsgivaren bedöma att koden inte var rätt vald och neka anspråket. Det är därför viktigt att tydligt skilja mellan förebyggande vård och sjukdomsrelaterade besök.

2. Dokumentationen stödjer inte koden

Vid fakturering krävs dokumentation som tydligt visar besökets karaktär och omfattning. Det bör ingå en noggrann sjukhistorik, en komplett fysisk undersökning samt information om screeningar, riskbedömningar och preventiva åtgärder som diskuterats med patienten. Om dokumentationen är för knapphändig eller inte motsvarar kodens krav riskerar anspråket att avslås.

3. Patientens försäkring täcker inte tjänsten

Alla försäkringsplaner täcker inte kod 99397, eller så gäller täckningen endast under vissa förutsättningar. Vissa planer kräver exempelvis att besöket sker hos en specialist eller att det rör en specifik typ av vårdbehov. Kontrollera alltid patientens försäkringsskydd innan anspråket skickas in för att undvika onödiga avslag.

4. Anspråket har lämnats in på fel sätt

Vid inlämning finns flera tekniska krav som måste uppfyllas: rätt CPT-kod, korrekta modifierare och rätt diagnoskoder. Små fel – till exempel en felaktig diagnoskod eller en saknad modifierare – kan leda till att anspråket nekas automatiskt, även när själva tjänsten var berättigad till ersättning.

Så gör du om anspråket har avslåts

Har du fått ett avslag för kod 99397 är första steget att noggrant läsa igenom ersättningsbeskedet (Explanation of Benefits, EOB) för att förstå exakt varför anspråket nekades. Kontakta därefter försäkringsbolaget för att diskutera beslutet och ta reda på vilka möjligheter det finns att överklaga. I många fall kan ett kompletterat underlag eller en korrigerad faktura innebära att ersättningen godkänns vid en ny prövning.