Tio handlingar kodare måste granska
- Huvudbesvär – Anledning till besök; guidar huvuddiagnos.
- Nuvarande sjukdomshistoria (HPI) – Symtomdetaljer (debut, varaktighet, allvarlighet, modifierare).
- Tidigare sjukdomshistoria (PMH) – Komorbiditeter som påverkar kodning (t.ex. diabetes med komplikationer).
- Social anamnes (SH) – Tobak, alkohol, yrke, bosättning (påverkar ICD-10 Z-koder).
- Klinisk undersökning (PE) – Objekiva fynd som stödjer diagnoser.
- Laboratorieprover – Blod, urin, patologi; bekräftar diagnoser.
- Bilddiagnostik – Röntgen, CT, MRI, ultraljud; anatomen bekräftelse.
- Operationsrapporter – Procedurdetaljer för CPT/PCS kodning.
- Konsultationsrapporter – Specialistsynpunkter; ytterligare diagnoser.
- Utskrivningssammanfattning – Slutgiltiga diagnoser, procedurer, eftervård; validerar kodtilldelning.
Bästa praxis
Granska all tillgänglig dokumentation för att säkerställa fullständighet, specificitet, och efterlevnad av kodningsriktlinjer (t.ex. ICD-10-CM Officiella Riktlinjer, CPT Assistant).
