Health Maintenance Organization (HMO) och Point of Service (POS) är två av de tre huvudtyperna av hanterade sjukvårdsförsäkringar – den tredje är Preferred Provider Organization (PPO). HMO- och POS-planer har flera likheter, eftersom båda bygger på leverantörsnätverk och primärvårdsläkare för att hålla sjukvårdskostnaderna nere. Valet mellan dem handlar dock ofta om en avvägning: HMO-planer lockar med låga egna kostnader, medan POS-planer erbjuder större flexibilitet och mer kontroll över dina vårdval.
Alla tre typerna av hanterade sjukvårdsplaner ger medlemmarna tillgång till leverantörsnätverk. Ett nätverk består av läkare och vårdgivare i medlemmens geografiska område som har kontrakterats för att utföra medicinska tjänster till rabatterade priser. Medlemmar får högre försäkringsersättning när de använder nätverkets vårdgivare, vilket innebär lägre kostnader ur egen ficka.
HMO-medlemmar och vissa POS-medlemmar slipper självrisker och betalar endast små egenavgifter vid läkarbesök inom nätverket. HMO-planer är dessutom betydligt vanligare än POS-planer. Enligt MCOL Research, baserat på data från U.S. Department of Labor, täcktes över 135 miljoner amerikaner av hanterade sjukvårdsplaner år 2010 – varav 66 miljoner hade HMO-planer, medan endast 8,8 miljoner hade POS-försäkring.
Alla HMO-planer och vissa POS-planer kräver att medlemmen väljer en primärvårdsläkare (PCP) från sitt leverantörsnätverk. Primärvårdsläkaren fungerar ofta som en så kallad "portvakt" (gatekeeper), vars uppgift är att samordna den mest kostnadseffektiva vården för patienten. Det gör de bland annat genom att bedöma vilka medicinska åtgärder som är nödvändiga och genom att remittera patienten till specialister och andra läkare vid behov.
När medlemmar följer denna process och skaffar remiss från sin primärvårdsläkare innan ett läkarbesök, blir de egna kostnaderna minimala eller obefintliga.
Bland de tre typerna av hanterade sjukvårdsförsäkringar är det HMO-planerna som ställer flest begränsningar på sina medlemmar. Som HMO-medlem måste du i princip alltid söka vård inom nätverket, och för att få vård utanför nätverket krävs en remiss från din primärvårdsläkare.
POS-medlemmar har däremot större valfrihet. Du kan välja att stanna kvar i nätverket för full ersättning, eller söka vård utanför nätverket och ändå få viss försäkringstäckning – dock på en lägre nivå än för vård inom nätverket. Dessutom behöver POS-medlemmar som har en primärvårdsläkare inte skaffa remiss för vård utanför nätverket, och försäkringsbolaget täcker en del av de kostnader som då uppstår.
Som HMO-medlem bär du själv hela kostnaden för läkarbesök utanför nätverket, eftersom försäkringen inte täcker dessa besök. Undantagen är om du har fått remiss från din primärvårdsläkare eller om det rör sig om en akut situation.
POS-medlemmar behåller visserligen viss försäkringstäckning även utanför nätverket, men kan ändå få betala upp till 40 procent av vårdkostnaderna ur egen ficka. Vissa POS-planer har dock ett tak för hur mycket medlemmen själv behöver betala. Ett exempel är att enskilda personer maximerar sina egna kostnader till 2 400 dollar per år, medan familjer aldrig betalar mer än 4 000 dollar.
Väljer du en HMO-plan får du förutsägbara och låga kostnader, men mindre frihet i ditt vårdval. Väljer du en POS-plan betalar du oftast något mer, men får möjligheten att själv bestämma var och hos vem du vill söka vård – även utanför nätverket. Vilken plan som passar bäst beror därför på hur viktig flexibilitet är för dig jämfört med hur låga kostnader du vill ha.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online