Det finns flera olika sjukvårdsförsäkringar som säljs av försäkringsbolag och som delvis har samma funktioner. Tre typer av hanterade vårdplaner – Health Maintenance Organization (HMO), Preferred Provider Organization (PPO) och Point of Service (POS) – samt Exclusive Provider Organization (EPO) ger medlemmarna tillgång till nätverk av läkare där de får utökade försäkringsförmåner. Varje plan har dock sina egna fördelar och passar olika behov hos försäkringstagare.
HMO-planer är den mest restriktiva av de tre hanterade vårdplanerna. Medlemmarna måste ta emot medicinsk vård från läkare inom planens leverantörsnätverk. Genom att hålla sig inom nätverket får medlemmarna de högsta försäkringsförmånerna, vilket innebär ingen självrisk och små eller inga egenavgifter. HMO-planer kräver dessutom att medlemmarna väljer en primärvårdsläkare (Primary Care Physician, PCP) ur nätverket. PCP:n ansvarar för patientens medicinska beslut och kan remittera patienten till andra läkare och specialister utanför nätverket, varvid försäkringsskyddet fortfarande gäller. Väljer medlemmen däremot att gå utanför nätverket utan remiss från sin PCP, blir hen ensam ansvarig för alla uppkomna vårdkostnader.
PPO-planerna är de mest flexibla vårdplanerna. Medlemmarna behöver inte hålla sig inom nätverket för sin vård och behöver inte använda en PCP. Försäkringsförmånerna är dock inte lika höga som hos HMO, eftersom medlemmarna måste betala självrisk och egenavgifter vid besök hos nätverksläkare. De kan söka vård även utanför nätverket och får då viss ersättning, men den är lägre än vad de skulle ha fått inom nätverket. I praktiken kan medlemmar behöva betala upp till 40 procent av sina vårdkostnader ur egen ficka när de väljer vård utanför nätverket.
POS-planer betraktas som hybrider eftersom de kombinerar element från både HMO- och PPO-planer. Liksom HMO-planer kräver vissa POS-planer att medlemmarna väljer en PCP, och de erbjuder de högsta försäkringsförmånerna när vården sker inom nätverket. Liksom PPO-planer kan medlemmarna dock gå utanför nätverket och ändå få ersättning, men beloppen blir då lägre. Medlemmarna behöver inte ha remisser för vård utanför nätverket, även om de har en PCP. Däremot blir de egna kostnaderna, såsom självrisk och egenavgifter, betydligt högre för dem som inte skaffar remisser för vård utanför nätverket.
EPO-planer fungerar på ett sätt som liknar HMO, eftersom medlemmarna måste hålla sig inom nätverket för sina vårdtjänster och välja en PCP som samordnar vården. Medlemmarna slipper självrisk, betalar små egenavgifter för vård inom nätverket och kan endast få ersättning för vård utanför nätverket om de har blivit remitterade. EPO-planer erbjuder dock färre läkarnätverk till sina medlemmar än HMO-planer, och deras premier är billigare. En annan skillnad är att HMO-försäkrare betalar månatliga avgifter till sina läkare, medan EPO-planer betalar läkarna endast när tjänster faktiskt har utförts.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online