Medicare är det nationella sjukförsäkringsprogrammet i USA som vänder sig till seniorer samt personer med vissa hälsotillstånd. Sedan 2011 består Medicare av fyra huvuddelar, kallade A, B, C och D. Del A och B utgör den ursprungliga Medicare-planen och täcker vårdtjänster på sjukhus, förebyggande insatser, hospicevård och hemsjukvård. Del C, även känt som Medicare Advantage, gör det möjligt för försäkringstagare att få sina del A- och B-förmåner via privata bolag, medan del D ger ersättning för receptbelagda läkemedel.
Trots detta är Medicare inte gratis. Programmet kräver en rad olika självrisker, egenavgifter (copayments) och coinsurance-belopp – alltså kostnader som försäkringstagaren själv måste stå för. Nedan går vi igenom luckorna och kostnaderna för respektive del.
De flesta Medicare-mottagare behöver inte betala någon månadspremie för del A. Däremot ansvarar användarna för ett antal coinsurance-belopp och självrisker för tjänster inom del A. År 2011 krävde sjukhusvistelser på en till 60 dagar en självrisk på 1 132 dollar. Vistelser på 61 till 90 dagar hade en daglig självrisk på 283 dollar, medan vistelser på 91 till 150 dagar hade en daglig självrisk på 566 dollar.
Efter 90 dagar betalar mottagarna alla kostnader själva, om de inte har en Medigap-plan som täcker ytterligare sjukhusdagar. Vistelser på specialistvårdsinrättningar (skilled nursing facility) medför också en coinsurance-avgift på 141,50 dollar per dag för vistelser mellan dag 21 och 100.
Del B har en årlig självrisk på 162 dollar per år, gällande 2011. När denna är uppfylld kräver de flesta medicinska tjänster inom del B en egenavgift på 20 procent. Om du tar emot tjänster som rehabilitering eller hälsoundersökningar på ett sjukhus kan du dessutom behöva betala en extra avgift till sjukhuset.
Medicare Advantage låter Medicare-mottagare kombinera sina del A- och B-förmåner och köpa dem genom ett privat försäkringsbolag. De flesta Medicare Advantage-planer erbjuder även extra förmåner, exempelvis syn-, tand- eller hörselvård.
Eftersom MA säljs via privata bolag är det säljarna som själva fastställer sina egenavgifter, coinsurance-nivåer och självrisker. Dessa varierar beroende på bolag och vilken typ av plan du väljer, eftersom MA-försäkringar kan säljas som HMO-planer, PPO-planer, specialbehovsförsäkringar samt planer som fungerar tillsammans med medicinska sparkonton (medical savings accounts).
Medicare del D täcker endast receptbelagda läkemedel. Även del D-planer säljs av privata bolag, som själva bestämmer sina premier och regler för vilka typer av läkemedel de täcker. Alla del D-planer innehåller dock det som ofta kallas för donut hole – ett täckningsgap i ersättningen.
Så här fungerar det: Del D-användare betalar alla läkemedelskostnader tills de når den årliga självrisk på 310 dollar. Därefter betalar de en egenavgift på 25 procent för alla mediciner tills det totala detaljhandelsbeloppet når 2 800 dollar. Detta belopp räknas ihop av både användarens och försäkringsbolagets betalningar, inte enbart användarens egna kostnader. När du passerat 2 800 dollar upphör förmånerna för receptbelagda läkemedel – detta är själva ”donut hole”.
År 2011 infördes nya regler som syftade till att gradvis stänga luckan. Dessa inkluderar 50 procents rabatt på varumärkesläkemedel medan du befinner dig i luckan, samt en engångsrabatt på 250 dollar. När dina egna utlägg nått 4 550 dollar återupptas förmånerna. Därifrån betalar användarna endast 5 procent av läkemedelskostnaderna. År 2020 stängs luckan helt, och del D-medlemmar betalar då endast 25 procent i egenavgifter fram till att en årlig gräns för egna utlägg uppnåtts.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online