Hur fungerar täckningsgapet i Medicare Part D?

Täckningsgapet i Medicare, ofta kallat "munkhålet" (donut hole), är en del av Medicare Part D – programdelen som täcker receptbelagda läkemedel. Den som är inskriven i Medicare Part D betalar en årlig premie utöver det belopp som gäller för övriga försäkringsplaner inom Medicare för medicinsk vård och sjukhusvård. Täckningsgapet medför högre kostnader för försäkringstagarna, men lagar som antagits av den amerikanska kongressen kommer så småningom att avveckla denna ordning.

Här följer en genomgång av hur systemet fungerar steg för steg.

Självrisk

Väljer du en Medicare Part D-plan med självrisk kräver planen att du betalar de första 310 dollar av dina läkemedelskostnader varje år. När självriskbeloppet är uppnått övertar planen 75 procent av kostnaden för täckta läkemedel, medan du själv betalar resterande 25 procent.

Täckningsgapet

Denna fördelningsordning gäller tills den totala kostnaden för läkemedlen (inte det belopp du betalat ur egen ficka) når 2 830 dollar. Därefter börjar ett gap i täckningen, under vilket du måste betala 100 procent av kostnaderna själv. Vissa Medicare D-planer erbjuder en särskild "gap-täckning" som hjälper till med betalningarna under gapet, men sådana planer har också högre premier.

Katastroftäckning

När dina egna kostnader – inklusive egenavgifter och självrisk – når 4 500 dollar tar täckningsgapet slut. Planen når då nivån för "katastroftäckning" och övertar större delen av kostnaderna för läkemedel under resten av året.

Ytterligare egna kostnader

Efter att täckningsgapet passerats betalar du 2,40 dollar för varje generiskt läkemedel och 6 dollar för varumärkesläkemedel (icke-generiska), alternativt upp till 5 procent av kostnaden – beroende på vilket belopp som är högst. I takt med att läkemedelspriserna har stigit omfattas numera majoriteten av recepten av den femprocentiga avgiften.

Gapets avveckling

Sjukvårdsreformen som antogs i mars 2010 medförde flera viktiga ändringar av täckningsgapet. Alla som når gapet får automatiskt en återbetalningscheck från Medicare på 250 dollar. Från och med 2011 kan du som befinner dig i gapet få 50 procents rabatt på varumärkesläkemedel och 7 procents rabatt på generiska preparat. Målet är att betalningarna i täckningsgapet successivt ska sänkas från 100 till 25 procent av läkemedelskostnaden senast år 2020.