När du jämför olika sjukförsäkringar är det viktigt att noga granska storleken på varje plans självrisk. Enkelt förklarat är självrisker den summa pengar som försäkringstagaren själv måste betala i vårdkostnader innan försäkringsbolaget börjar ersätta några anspråk. Kom dock ihåg att självrisker endast består av kostnader som betalas "ur egen ficka". Om en receptbelagd medicin kostar 135 dollar och du betalar 25 dollar i egenavgift, är det endast de 25 dollarna som räknas mot din självrisk.
De flesta sjukförsäkringar har flera gemensamma drag. Premien är den månadsavgift som måste betalas för att man ska ingå i planen. För sjukförsäkring som erbjuds via en arbetsgivare kan premien betalas helt av arbetsgivaren, delvis av arbetsgivaren eller helt av den anställde. I de två senare fallen dras premien automatiskt från lönen.
Självrisker är ett specifikt belopp som försäkringstagaren måste betala ur egen ficka varje år innan planens fulla täckning börjar gälla. Premie och självrisk har ett omvänt förhållande: Planer med låga självrisker har högre premier än planer med höga självrisker. På samma sätt kan en plan med låg premie kännas prisvärd, men samtidigt ha en mycket hög självrisk.
Planer kan även innehålla "samförsäkring" (co-insurance) och "egenavgifter" (co-payments) för vissa ingrepp, mediciner och läkarbesök. Med dessa funktioner går försäkringsbolaget med på att betala en viss procentandel av totalkostnaden, medan försäkringstagaren betalar resten. Om en försäkring till exempel erbjuder "80/20"-samförsäkring för en fotoperation skickar kliniken sin faktura till försäkringsbolaget, som sedan betalar läkaren 80 procent av ingreppets kostnad. Försäkringstagaren får därefter en räkning på de återstående 20 procenten.
Medan samförsäkring för ingrepp baseras på en procentsats är egenavgifterna för mediciner och läkarbesök vanligtvis ett fast belopp. En egenavgift på 20 dollar per läkarbesök innebär exempelvis att försäkringstagaren betalar 20 dollar i receptionen efter besöket, medan resten av kostnaden skickas till försäkringsbolaget.
Även när självriskerna är uppfyllda finns det fortfarande begränsningar. En policys livstidsmaximum anger det högsta ersättningsbelopp som täcks under försäkringstagarens livstid. I en policy finns ett livstidsmaximum för individen samt separata livstidsmaxima för familjer. Anta till exempel att John Smith råkar ut för en allvarlig bilolycka. Då skulle XYZ Försäkring täcka upp till 250 000 dollar av hans vårdkostnader, medan kostnader utöver det blir hans eget ansvar. Om hans hustru och deras två barn dessutom är med i olyckan skulle planen täcka upp till 400 000 dollar av hela familjens vårdkostnader. I det senare fallet skulle 250 000 dollar gå till Johns kostnader och 150 000 dollar till resten av familjens räkningar.
Inom sjukförsäkringsbranschen syftar "undantag" på alla ingrepp, tjänster, mediciner, artiklar eller läkare vars kostnad inte täcks av den aktuella planen. Många planer undantar till exempel estetisk plastikkirurgi, specialpedagogiskt stöd vid inlärningssvårigheter, experimentell medicin, reversering av sterilisering eller privat anlitade sjuksköterskor.
Om en försäkringsplan inte täcker en viss kostnad måste försäkringstagaren betala för den själv. Beloppet får dock inte räknas in i självriskerna.
Vissa sjukförsäkringspolicyer har olika självrisker beroende på typ av vård. En självrisk för läkemedel avser till exempel det belopp som försäkringstagaren måste lägga ut på mediciner innan planens täckning börjar gälla. På motsvarande sätt avser en sjukhussjälvrisk det belopp som måste betalas innan täckningen startar. Vid sjukhussjälvrisk kan dock kravet uppfyllas och täckningen påbörjas redan under ett och samma besök.
Tänk dig till exempel att en försäkringstagare som aldrig tidigare varit på sjukhus kommer till akuten med bröstsmärtor. Under triagen svimmar hon och drabbas av hjärtstillestånd. Som tur var lyckas akutläkarna rädda hennes liv genom en akutoperation. Hennes policy hade en sjukhussjälvrisk på 2 000 dollar och ett livstidsmaximum på 100 000 dollar. Vårdkostnaderna för hela händelsen uppgick totalt till 103 000 dollar.
I detta fall skulle faktureringsavdelningen dra av 2 000 dollar (hennes sjukhussjälvrisk) från det totala beloppet och lägga till summan på hennes egna kostnader. Därefter lämnar faktoreringsavdelningen in ett anspråk på 100 000 dollar (hennes livstidsmaximum) till försäkringsbolaget. De återstående 1 000 dollarna (alltså 103 000 − 2 000 − 100 000) läggs till hennes egna kostnader. Totalt sett blir hon därmed skyldig 3 000 dollar av de sammanlagda 103 000 dollarna.
Att förstå hur självrisker, premier, samförsäkring, täckningsgränser och undantag fungerar tillsammans gör det betydligt lättare att välja rätt försäkring. Jämför alltid villkoren noggrant och räkna på ditt realistiska behov av vård per år innan du tecknar en policy.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online