Enligt USA Today kostade en genomsnittlig familjesjukförsäkring mer än 13 000 dollar redan år 2009. Med så höga premier, i kombination med självrisker, samförsäkring och egenavgifter, förväntar sig försäkringstagare att deras vårdersättningar ska godkännas av försäkringsbolaget. Men när ett anspråk avslås är det viktigt att veta att du som försäkringstagare har rätt till en granskningsprocess – en process som i många fall kan återställa de hälsoförmåner du har rätt till.
Sjukförsäkringsbolag är skyldiga att ge sina kunder täckning för alla tjänster inom nätverket samt för alla akuta vårdtjänster utanför nätverket, utan krav på föregående godkännande. Dessutom får bolagen inte avslå anspråk eller säga upp en försäkring på grund av mindre misstag i ansökan. Täckning får endast nekas eller dras tillbaka om det visas att försäkringstagaren medvetet och bedrägligt vilselett försäkringsbolaget genom att ljuga eller dölja viktig hälsorelaterad information.
När en medicinsk åtgärd nekas ersättning kan du överklaga beslutet direkt till försäkringsbolaget, antingen via kundtjänst eller genom din försäkringsmäklare. Bolaget är skyldigt att granska anspråket och förklara sitt beslut. Granskningen måste ske inom rimlig tid – 72 timmar för akut vård, 30 dagar för icke-akut vård och 60 dagar för en tjänst som redan har utförts. Ofta kan problemet lösas direkt med bolaget när ärendet tas upp på nytt, eftersom många avslag beror på missförstånd snarare än på medvetna beslut.
I mars 2010 undertecknade president Obama Affordable Care Act, en lag som gav försäkringstagare rätt till en opartisk granskning av försäkringsbolagets beslut hos en statlig myndighet. För att kunna begära en sådan extern granskning måste du först ha överklagat beslutet direkt till försäkringsbolaget. Om bolaget sedan står fast vid sitt beslut har du möjlighet att vända dig till en extern instans, och ditt försäkringsbolag är då skyldigt att förse dig med all information och alla instruktioner som behövs för att gå vidare.
Många avslag beror i själva verket på enkla faktureringsfel eller andra slarvfel som rör antingen den försäkrade, vårdenheten eller försäkringsbolaget självt. Samtidigt har försäkringsbolag rätt att neka dig täckning om det upptäcks att du lämnat vilseledande uppgifter i din ansökan. Detta inkluderar att dölja information om en tidigare sjukdom, tidigare läkarbesök, receptbelagda läkemedel eller genomförda operationer.
Det bästa sättet att undvika framtida avslag är att alltid vara ärlig mot försäkringsbolaget om vilka läkemedel du tar, vilka besvär du regelbundet söker vård för samt vilka sjukdomar som finns i din familjehistoria. Kontrollera också med ditt bolag vilka läkare och sjukhus som ingår i nätverket, och var noga med att läsa igenom undantagen i din policy. Kräver ditt försäkringsbolag förhandsgodkännande innan en planerad medicinsk åtgärd kan underlåtenhet att inhämta detta leda till att hela ersättningen nekas – något som är lätt att undvika med lite planering.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online