Patienter som får medicinsk vård kan ibland höra talas om en process som kallas utilization review – på svenska ofta beskrivet som granskning av vårdutnyttjande. Processen innebär att ett sjukförsäkringsbolag begär in information för att kunna godkänna medicinska tjänster eller behandlingar, antingen innan vården påbörjas eller innan ersättning betalas ut.
Försäkringsbolag använder utilization review, även känt som utilization management, för att bedöma behovet av medicinsk behandling. Granskningen omfattar bland annat en genomgång av patientens journaler samt gällande riktlinjer och behandlingsstandarder. Syftet är att säkerställa att vården är medicinskt motiverad och följer etablerade vårdprogram.
När en utilization review genomförs måste sjukförsäkringsbolagen följa offentliga riktlinjer. De flesta amerikanska delstater har regler som styr hur snabbt beslut ska fattas, hur patienter ska informeras om beslutet, hur överklagandeprocessen ser ut, vilka krav som ställs på personalens kompetens samt vilka kriterier som används för att avgöra medicinsk nödvändighet.
Ett centralt område som försäkringsbolaget granskar är om den rekommenderade behandlingen är lämplig i förhållande till dess kostnad. På så sätt kan bolaget hålla nere sina utgifter, samtidigt som patienten erbjuds en adekvat och medicinskt försvarbar vård.
Om en utilization review leder till att en patients vårdtäckning nekas har patienten alltid rätt att överklaga beslutet. Det går även att begära hjälp från en läkare eller annan vårdgivare under överklagandeprocessen. Patienter bör kontakta sitt försäkringsbolag för att meddela att överklagandet påbörjas. Behöver patienten fortsatt täckning kan en skyndsam granskning (expedited review) begäras för att snabba upp handläggningen.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online