Så dokumenterar du en borttappad patientjournal

När en patientjournal försvinner krävs att sjukhus- och klinikerpersonal agerar snabbt och effektivt. En korrekt dokumentation av den saknade journalen är avgörande, liksom upprättandet av en tillfällig akt som säkerställer att den löpande journalföringen kan fortsätta utan avbrott.

Journalavdelningen ska genomföra en noggrann sökning efter den borttappade journalen och samtidigt kontakta patienten, anhöriga eller berörda vårdgivare snarast möjligt för att lindra oro och besvara frågor. Även om elektroniska journalsystem minskar risken för att handlingar går förlorade kvarstår kravet på en tydlig och effektiv åtgärdsprocess.

Det här behöver du

• Ett tomt journalkonvolut (tillfällig akt)

Instruktioner

1. Upprätta ett tillfälligt journalkonvolut

Skapa ett tillfälligt konvolut märkt med patientens namn och personnummer. Placera det på exakt samma plats i journalarkivet där den borttappade journalen tidigare fanns, så att arkivordningen behålls intakt. Alla efterföljande handlingar – exempelvis konsultationer, läkarutlåtanden och laboratorieresultat – ska läggas i den tillfälliga akten. Kom ihåg att innehållet omfattas av strikt sekretess; i USA regleras journaluppgifter av Privacy Act från 1974, medan svensk hälso- och sjukvård följer Patientdatalagen och GDPR.

2. Fyll i ett spårningsformulär för förlorade journaler

Parallellt med den tillfälliga akten upprättas ett spårningsformulär för borttappade journaler. Formuläret förvaras antingen i den tillfälliga akten eller hos chefen för journalavdelningen. Det kan utformas som ett litet förtryckt kort eller som en anteckning på ett befintligt konsultationsformulär. Ange alltid patientens namn, personnummer samt det datum då journalen upptäcktes saknas.

3. Skapa en elektronisk notering

Har en elektronisk journal gått förlorad ska en notering läggas in direkt i journalsystemets databas. Noteringen ska identifiera patientens namn och personnummer samt beskriva de omständigheter som ledde till att journalen försvann. Skapa därefter en ny post i databasen så att kommande medicinsk information kan laddas upp och kopplas korrekt till patienten.

Förebygg framtida förluster

För att minska risken för återkommande borttappade journaler bör verksamheten ha tydliga rutiner för utlån och återlämning, använda streckkoder eller RFID-märkning för fysiska akter samt genomföra regelbundna inventeringar av arkivet. Dokumentera alltid varje incident noggrant – det underlättar både det fortsatta sökarbetet och den interna uppföljningen.