Medicinsk dokumentation Tips

Journalen är en kronologisk dokument som bevisar medicinsk vård . Enligt familjen PACT , " Om det inte är i diagrammet att det inte hände . " Läkaren är juridiskt bunden att dokumentera hennes behandling för varje patient som hon undersöker . Detta skyddar både patient och läkare och ger bevis för utförda tjänster för betalning . Patientens Identifiering

Patientens namn och identifikationsnummer ska vara på varje sida i patientens diagrammet för att skydda mot misfiling , vilket skulle kunna leda till att en patient som behandlas utifrån en annan patients diagnos .


tid &Datum

Skriv datum och tid för varje besök . Detta inkluderar arbetet med att påbörja och dejta labb när de ses . Tid och datum är viktigt inte bara för behandling och medicinering order utan även för försäkringsskäl. Läkaren har dokumenterat hur länge besöket varade . Den tid som spenderas med en patient kan göra skillnaden för vilken kod som ska användas vid fakturering tid , eftersom CPT koder står för längre perioder av behandling . Addera Tydlig Skriva

Information i diagrammet ska vara läslig för någon annan än upphovsmannen . Den medicinska diagrammet är ett juridiskt dokument och om behov skulle uppstå - i fråga om en felbehandling kostym - bör det vara lätt läsas av någon annan än vårdgivaren . På en liknande anteckning , Princeton Försäkring rapporterar att endast godkända standardförkortningar bör användas .
Patient Kontakt

dokument , med svart eller blått bläck , varje besök med patienten och vad som hände under besöket . Detta inkluderar telefonsamtal , uppföljnings instruktioner , patientutbildning ges --- allt ägde rum under besöket som skulle kunna påverka patientens vård måste ingå .
Allergier

några kända allergier bör omedelbart synliga i bilden . Markera för att göra det märkbart att undvika allergiska reaktioner på mediciner , mat eller vård .
Olämpligt innehåll

Vissa saker är bäst att lämna ut i diagrammet , om de inte påverkar patientens hälsa . Enligt Princeton försäkring , bör händelserapporter , kritik av en annan läkare arbete eller diagnos , meningsskiljaktigheter med patienten eller patientens familj inte i journalen .

Förtryckta formulär

användning av förtryckta blanketter kommer att spara tid och öka noggrannheten . Familj PACT rapporterar att " ytterligare fördelar med förtryckta blanketter är att de : . Be läkaren om viktiga element för varje besök , minska skrivandet som krävs , och förbättra läsbarheten " Addera