Den medicinska journalen är ett kronologiskt dokument som bevisar den vård en patient har fått. Enligt Family PACT gäller en enkel princip: "Det som inte finns i journalen har inte hänt." Läkaren är skyldig att dokumentera sin behandling av varje patient som undersöks. Detta skyddar både patienten och vårdgivaren samt utgör ett bevis för utförda tjänster i samband med ersättning och betalning.
Patientens namn och identifikationsnummer bör finnas på varje sida i journalen. Detta skyddar mot felarkivering, vilket i värsta fall kan leda till att en patient behandlas utifrån en annan patients diagnos.
Anteckna alltid datum och tid för varje besök. Detta innefattar även att signera och datera laboratorieresultat när de granskas. Tid och datum är viktigt inte bara för behandling och läkemedelsordinationer utan också av försäkringsskäl. Läkaren ska kunna redovisa hur länge besöket pågick, eftersom tiden som ägnas åt en patient kan avgöra vilken kod som används vid fakturering – CPT-koderna tar nämligen hänsyn till längre behandlingsperioder.
Informationen i journalen ska vara läsbar även för någon annan än författaren. Den medicinska journalen är ett juridiskt dokument, och om behov skulle uppstå – exempelvis vid en process om vårdmisstag – ska den kunna läsas utan svårigheter av någon annan än vårdgivaren. Princeton Insurance uppger dessutom att endast godkända standardförkortningar bör användas.
Dokumentera varje kontakt med patienten, skriven med svart eller blå bläckfärg, tillsammans med vad som skedde under besöket. Det omfattar telefonsamtal, uppföljningsinstruktioner och patientinformation – allt som potentiellt kan påverka patientens vårdbehov ska inkluderas.
Alla kända allergier bör vara direkt synliga i journalen. Markera dem tydligt, exempelvis genom färgöverstrykning, så att de uppmärksammas och allergiska reaktioner mot läkemedel, livsmedel eller vård kan undvikas.
Vissa saker bör hållas utanför journalen om de inte påverkar patientens hälsa. Enligt Princeton Insurance ska tillbudsanmälningar, kritik av en annan läkares arbete eller diagnos samt meningsskiljaktigheter med patienten eller dennes anhöriga inte föras in i de medicinska handlingarna.
Förtryckta formulär sparar tid och ökar noggrannheten. Family PACT rapporterar att ytterligare fördelar är att de: påminner klinikern om viktiga moment vid varje besök, minskar mängden som behöver skrivas och förbättrar läsbarheten.
En väldokumenterad journal är grunden för säker och rättssäker vård. Genom att följa dessa riktlinjer – tydlig patientidentifiering, korrekta tidsuppgifter, läslig text, markerade allergier och relevant innehåll – skyddar du både patienten och dig själv som vårdgivare, samtidigt som underlaget för fakturering och försäkringsärenden blir korrekt och fullständigt.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online