En elektronisk patientjournal (Electronic Medical Record, EMR) är en komplex applikationsmiljö som stöder dokumentationen av en patients vård – både slutenvård och öppenvård – inom en vårdorganisation (Care Delivery Organization, CDO). Journalen utgör det juridiska dokumentet över vad som hänt patienten och ägs av vårdorganisationen.
Omvandlingen av en vårdorganisation till ett komplett EMR-system sker i sju progressiva stadier. Majoriteten av sjukhusen i USA befinner sig fortfarande i de tidiga faserna av denna transformation – cirka 50 procent ligger på stadium 2.
I det inledande stadiet finns inga elektroniska dokumentationssystem för stödfunktioner som apotek, radiologi och laboratorium. All information hanteras fortfarande manuellt eller på papper.
Elektroniska registersystem har införts inom stödfunktionerna som apotek, radiologi och laboratorium. Detta utgör grunden för den fortsatta digitaliseringen.
Data från stödsystemen samlas nu i ett kliniskt dataarkiv (Clinical Data Repository, CDR), och den medicinska terminologin styrs för att upprätthålla enhetlighet. Bilddata kan även länkas till CDR:n i detta skede. Vårdorganisationen är nu kapabel till hälsodatautbyte (Health Information Exchange, HIE), vilket gör det möjligt att dela CDR-data med andra aktörer inom patientvården.
Sjuksköterskedokumentation och klinisk dokumentation krävs för detta stadium. Sjuksköterskeanteckningar, vårdplaner och elektroniska läkemedelsadministrationsjournaler registreras digitalt och integreras med CDR:n. Den första nivån av kliniskt beslutsstöd introduceras och utför felkontroller vid orderregistrering. Läkare utanför radiologavdelningen kan även få tillgång till medicinsk bildinformation via organisationens intranät.
Datoriserad ordination av läkare (Computerized Practitioner/Physician Order Entry, CPOE) läggs till CDR:n. I detta skede är den andra nivån av kliniskt beslutsstöd på plats, kopplad till evidensbaserade medicinska protokoll. Nivån uppnås när minst ett medicinskt verksamhetsområde implementerar CPOE och samtidigt klarat de tidigare stadierna.
En sluten läkemedelsadministrationsmiljö (closed loop medication administration) är helt implementerad. Teknik för automatisk identifiering används och delas med CPOE-systemet för att säkerställa patientsäkerheten vid läkemedelsadministration.
Fullständig läkardokumentation och journalföring finns på plats för minst ett patientverksamhetsområde. Den tredje nivån av kliniskt beslutsstöd ger vägledning för alla kliniska aktiviteter kopplade till utfall och protokoll, i form av varningar för avvikelser och efterlevnad. Digitala bilder ersätter film och blir tillgängliga via intranätet.
Sjukhuset använder inte längre pappersjournaler för att leverera och hantera patientvård, utan upprätthåller en kombination av strukturerade data, dokument och bilder inom EMR-miljön. Datalager finns tillgängliga för att analysera mönster samt förbättra kvaliteten och säkerheten i patientvården. Information kan delas och utbytas med alla aktörer som har behörighet att vårda patienten, och patientdata är konsekvent genom hela organisationens avdelningar och verksamheter.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online