Så skriver du en SOAP-anteckning – steg-för-steg-guide för vårdpersonal

En SOAP-anteckning är en dokumentationsmetod som används av vårdpersonal för att strukturera information om patienter. Akronymen SOAP står för Subjektivt, Objektivt, Assessment (bedömning) och Plan. Anteckningen förs i patientens journal och utgör ett standardiserat sätt att beskriva patientens tillstånd, utveckling och vård.

SOAP-formatet är ett av de mest spridda verktygen inom medicinsk dokumentation och används inom hela spektrumet av hälso- och sjukvårdstjänster – från primärvården till specialiserad sjukvård. Genom att följa samma struktur blir anteckningarna lätta att läsa, jämföra och följa upp över tid.

Det här behöver du

• Patientjournal
• Penna eller dator för dokumentation

Så går du tillväga – steg för steg

1. Börja med det subjektiva (S)

Dokumentera vad patienten själv berättar eller upplever. Bokstaven "S" står för subjektivt, vilket innebär att denna del av anteckningen handlar om patientens egna observationer av sina symtom eller klagomål på något besvär. Detta återges vanligtvis med patientens egna ord, till exempel hur smärtan känns, när den började och vad som förvärrar eller lindrar den.

2. Fortsätt med det objektiva (O)

Dokumentera sedan vad du själv ser och observerar hos patienten. "O" står för objektivt och omfattar de fynd som vårdgivaren noterar, exempelvis mätvärden, undersökningsresultat, vitala parametrar och laboratorievärden. Denna del kan bekräfta den subjektiva informationen, men den kan också skilja sig från den – båda utfallen är värdefulla för helhetsbedömningen.

3. Skriv din bedömning (A)

Beskriv hur patienten utvecklas. "A" står för assessment, alltså bedömning, och denna del sammanfattar hur väl den aktuella vårdplanen fungerar. Bedömningen kan vara detaljerad eller kortfattad beroende på patientens diagnos, vårdplan och andra faktorer. Den kan skrivas som ett kort uttalande eller i punktform där de delar av vårdplanen som visat sig gynnsamma lyfts fram. I bedömningen kan du även dokumentera om vårdmålen har uppnåtts eller inte.

4. Avsluta med planen (P)

Dokumentera revideringar och tillägg till vårdplanen. Planen för patienten är löpande och behöver anpassas allt eftersom patienten utvecklas eller när tillståndet förändras. Denna del – "P" för plan – redovisar ändringar, tillägg och revideringar. Den kan vara kort eller detaljerad och beskriver de fortsatta och pågående målen för patientens vård. Här kan även långsiktiga mål listas. Om vissa vårdmål har uppnåtts anges det tydligt i detta avsnitt.

Tips för bättre SOAP-anteckningar

• Håll språket tydligt, sakligt och professionellt.
• Använd alltid aktuell och verifierbar information i den objektiva delen.
• Skriv anteckningen så snart som möjligt efter patientkontakten för att säkerställa noggrannhet.
• Följ din arbetsgivares riktlinjer för journalföring och sekretess.