Asites: Etiologi, diagnostik och behandlingsramverk

Asites är en patologisk vätskeansamling i bukhinan (>25 mL upptäckbar med ultraljud). Det signalerar betydande underliggande sjukdom och kräver systematisk utredning.

Huvudetiologier efter mekanism

Mekanism	Tillstånd	Patfysiologi
Portal hypertension (80%)	Cirros (alkohol, NAFLD, viral hepatit), hepatisk ventrombos (Budd-Chiari), portalventrombos, schistosomiasis	↑ Sinusoidalt tryck → splanknisk vasodilatation → effektiv hypovolemi → Na⁺-retention + lymföverflöde
Hypoalbuminemi	Nephrotiskt syndrom, proteinförlorande enteropati, svår malnutrition	↓ Plasmatisk onkotiskt tryck → vätskeextravasation
Peritoneal inflammation	Peritonit (TB, bakteriell), peritonealcancer, pankreatit	↑ Kapillär permeabilitet + proteinrik exsudat
Lymfatisk obstruktion	Malignitet (äggstock, magen, pankreas, lymfom), postoperativ/radiation	Försämrad lymfatisk drainering
Kardiogent	Höger hjärtsvikt, konstriktiv perikardit, svår trikuspidalinsufficiens	↑ CVP → ↑ hepatiskt sinusoidalt tryck → transsudat
Övriga	Meigs syndrom (äggstocksfibrom + asites + pleuraerguss), myxedem, äggstockshyperstimulering	Specifika mekanismer

Diagnostisk paracentés – obligatorisk vid nyinsjuknad asites

Prov	Tolkning
SAAG (Serum-Asites Albumin Gradient)	>1,1 g/dL = portal hypertension; <1,1 = icke-portal (cancer, TB, pankreatit)
Cellräkning & differential	>250 PMN = SBP (spontan bakteriell peritonit); lymphocytär → TB, malignitet
Totalt protein	>2,5 g/dL = exsudat; <2,5 = transsudat (men SAAG mer exakt)
Odling (inokulera blododlingsflaskor vid sängen)	SBP: oftast monomikrobiell (E. coli, Klebsiella, Streptokocker)
Cytologi	Malignitet (känslighet ~60%; upprepning ×2–3 förbättrar)
Glukos, LDH, amylas, TB PCR/ADA	Vid indikation

Behandling

Cirrotisk asites (mest vanlig)

Första linjen: Natriumrestriktion <2 g/dag + diuretika: spironolacton (aldosteronantagonist) 100–400 mg + furosemid 40–160 mg (kvot 100:40).
Storvolymsparacentés (LVP): >5 L → albumininfusion (6–8 g/L borttagen) förhindrar cirkulatorisk dysfunktion.
Refraktär asites: Serierade LVP var 2–4 vecka, TIPS (transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt), alfapump, transplantationsutredning.
SBP-profylax: Norfloxacin/trimetoprim-sulfametoxazol vid tidigare SBP eller asitesprotein <1,5 + Child-Pugh ≥9/kreatinin >1,5.

Malign asites

Paracentés för palliation; intraperitoneal kateter (PleurX) för återkommande drainering.
Systemisk kemoterapi; intraperitoneal kemoterapi (begränsad evidens).

TB-peritonit

Anti-TB-behandling (4 läkemedel × 6–9 månader); steroider vid förlängningar/obstruktion.

Uppföljning

Vikt, bukomkrets, elektrolyter, njurfunktion, urin-Na⁺ (mål >78 mmol/dag = adhäras).

Kristallhealing