Altemeier-proceduren – beskriven av den tyske kirurgen Walter Altemeier 1948 – är en transtorakal eller transabdominal tillvägagångssätt för reparation av stora diafragmahernier via primär fasciell slutning, ofta förstärkt med prostetiskt nät.
Indikationer
- Stor medfödd diafragmahernia (Bochdalek, Morgagni) hos tonåringar/vuxna
- Traumatisk diafragmaruptur med vävnadsförlust
- Reccidivhernia efter tidigare primär reparation
- Gigant hiatushernia med intratorakal mage (>50% volym)
Kirurgisk teknik
- Tillvägagångssätt: Vänster torakotomi (8:e–9:e intercostalrum) för posterolaterala defekter; laparotomi för anteriora/centrala defekter; VATS/robot för utvalda fall
- Reduktion: Hernierade visceras reduceras; adhäser lyseras; tarmvitalitet bedöms
- Defektbedömning: Mät gap; om <3–4 cm spänningsfri primär slutning möjlig
- Slutningsstrategi:
- Primär: Avbrutna eller kontinuerliga icke-resorberbara suturer (polypropylen, polyester) – U-suturer eller horisontala mattress för styrka
- Förstärkt: Onlay/underlay/underlay-onlay nät (polypropylen, PTFE, komposit, biologisk) – minskar recidiv från 20–40% till <5%
- Överbryggning: Nät ensamt om primär slutning omöjligt (högre recidiv, seromrisk)
- Drainplacering: För torakotomi; vattensegel, övervaka luftläckage
- Valfritt: Fundoplikation (Nissen/Toupet) vid samtidig GERD eller hiatushernia
Nätöverväganden
- Syntetiska (PP, ePTFE): Hållbara, låg kostnad; risk för adhäser, erosion, infektion
- Komposita (resorberbart barriär + permanent): Minskar viscerala adhäser (Parietex, Proceed, Symbotex)
- Biologiska (acellulär dermal matrix, gris SIS): Remodellerar till värdvävnad; resistent mot infektion; hög kostnad; varierbar hållbarhet
Utfall och uppföljning
- Recidiv: 5–15% med nätförstärkning; högre utan
- Lungfunktionsförbättring: FVC, FEV₁ ökar typiskt 15–25%
- GERD-upplösning: 80–90% om fundoplikation tillagd
- Kronisk smärta: 10–20% (interkostalis neuralgi, nätrelaterad)
Altemeier-proceduren förblir en grundläggande teknik för stora diafragmadefekter, med nätförstärkning nu standard för hållbar reparation. Multidisciplinär utvärdering (toraxkirurgi, GI, lungmedicin) optimerar patienturval och utfall.
