Klåda (Pruritus): Patofysiologi, differentialdiagnostik och stegvis behandling

Pruritus (klåda) är en obehaglig kutan sensation som provokerar vilja att klia. Det är en distinkt sensorisk modalitet (inte smärta) medierad av dedikerade pruriceptorer (C-fibrer) och centrala banor.

Patofysiologi

Mediatorer: Histamin (H₁/H₄), serotonin, tryptas, IL-31, TSLP, substans P, opioiderna (μ-agonist ↑ klåda, κ-agonist ↓ klåda), gall syror, bilirubin.
Banor: Histaminerg (akut urtikaria) vs. icke-histaminerg (kronisk, uremisk, kolestatisk, neuropatisk).
Centrala: Spinal GRPR+ neuroner → spinothalamisk → thalamus → insula, cingulate, prefrontala cortex.

Etiologiskt ramverk (Tänk "ITCH")

Kategori	Viktiga orsaker
Inflammatoriska / Dermatologiska	Atopisk dermatit, psoriasis, kontaktdermatit, urtikaria, lichen planus, bullös pemphigoid, skabb, svamp
Toxiska / Systemiska	CKD (uremisk pruritus), kolestasis (PBC, PSC), sköldkörtel (hypo/hyper), järnbrist, malignitet (lymfom, solid), HIV, polycytemi vera
Centrala / Neuropatiska	Notalgia parestetica, brachioradial pruritus, post-herpetisk, MS, hjärntumör, stroke
Harmakologiska	Opioider, ACE-hämmare, statiner, hydroxyurea, checkpoint-hämmare, kontrast, niacin
Psykogena / Psykosomatiska	Wahnvorstellung parasitär, OCD, depression, ångest, somatoform

Klinisk bedömning

Primär vs. sekundär (primärt hudförändring vs. normal hud).
Distribution: Generaliserad (systemisk) vs. lokaliserad (dermatologisk/neuropatisk).
Tidpunkt: Nattlig (skabb, atopisk), post-dusch (akvagen, polycytemi), kronisk (>6 vkr).
Basala prover: B-status, CMP, TSH, Fe/TIBC, ESR/CRP, IgE, hepatitpanel, urinstatus.
Hudbiopsi om primär förändring osäker; bilddiagnostik vid neoplastisk misstanke.

Stegvis behandling

Hudvård: Emollienter (ceramidbaserade), kalla bad, luftfuktare, undvik irritationsmedel.
Topikala: Kortikosteroider (inflammatoriska), kalkineurinhämmare, pramoxin (anestetisk), capsaicin (neuropatisk), doxepinkräm.
Perorala (icke-sederande H₁): Cetirizin 10–40 mg, loratadin, fexofenadin — förstahandsval för histaminmedierad.
Perorala (sederande H₁): Hydroxyzin, doxepin (natt) — om sömn störs.
Gabapentinoider: Gabapentin/pregabalin — neuropatisk, uremisk, brachioradial.
μ-Opioidantagonister / κ-agonister: Naltrexon, butorfanol, nalbufin — kolestatisk, opioidinducerad.
Biologiska: Dupilumab (AD, PN), nemolizumab (PN, AD), omalizumab (CSU).
Fototerapi: NB-UVB (uremisk, AD, lymfomatös).
Systemiska immunsuppressiva: Metotrexat, cyklosporin, azatioprin — refraktär inflammatorisk.

Varningssignaler

Generaliserad pruritus utan utslag + viktminskning, nattsvett, lymfadenopati → malignitetsutredning (CT, LDH, SPEP).
Kolestatiskt mönster (↑ ALP, GT, bilirubin) → levervärden, US, MRCP.
Uremisk (CKD) → nefrologi.

Zonterapi