Diafragmainvolvering vid äggstockscancer representerar avancerad sjukdom (Stadium III/IV) och förändrar betydligt kirurgisk planering, vilket kräver thoraxkirurgisk expertis. Det sker genom tre distinkta vägar.
Mekanismer för diafragmatisk spridning
- Transperitoneell metastas (Mest vanlig)
- Maligna celler i ascitesvätska föras av peritoneellt flöde till högra hemidiafragman (leverns bara yta, högra paracola gutter → högra diafragman)
- Implanterar på diafragmatiskt peritoneum → invaderar muskel → pleurainvolvering
- Lymfogena spridning
- Diafragmatiska lymfatika dränerar till posteriore mediastinala och interna mammaria körtlar
- Positiva diafragmatiska körtlar = Stadium IIIA1/IIIC
- Direkt extension
- Stora övre buk/omentala tumörer invaderar diafragman direkt
- Kan penetrera in i pleurahåla → malign pleuraeffusion
Klinisk presentation
- Högra axelspets smärta (Kehrs tecken): Frenicusnerv irritation (C3–C5)
- Dyspné: Pleuraeffusion, begränsad diafragmatisk excursion, lungbas kollaps
- Bröstsmärta, hicka, utstrålad epigastrisk smärta
- Asymptomatisk: Ofta upptäcks incidentellt på stadiebestämmande CT
Diagnostisk utredning
- CT thorax/buk/bäcken: Diafragmatisk förtjockning, nodularitet, pleuraeffusion, förlust av diafragmatiskt fettplan
- MRI: Överlägsen för bedömning av diafragmatisk muskelinvasion
- PET-CT: Metabolisk aktivitet i diafragmatiska implantat
- Thorakoskopi/VATS: Direkvisualisering, biopsi, pleurabedömning
- Cytologi: Pleuraeffusionsvätska (om effusion) — positiv = Stadium IVA
Behandlingsimplikationer
| Scenario | Kirurgisk metod | Multidisciplinärt team |
|---|
| Ytliga peritoneala implantat | Peritonealt stripping / elektrokoagulation vid cytoreduktion | GYN-onk |
| Fullt diafragmatisk invasion | Diafragmresektion + rekonstruktion (nät, fläpp) | GYN-onk + Thoraxkirurgi |
| Malign pleuraeffusion | Pleurektomi/dekortikation eller talkpleurodes | Thoraxkirurgi + GYN-onk |
| Oresekerbart / utbrett | Neoadjuvant kemoterapi → omvärdera | Medicinsk onkologi + GYN-onk |
Prognostisk betydelse
- Diafragmatisk sjukdom = Stadium IIIB (peritoneell) eller IVA (pleural)
- Komplett resektion (R0) av diafragmatisk sjukdom uppnåelig i ~60–70 % på högt volym centrum
- R0-resektion av diafragmatisk sjukdom associerad med överlevnad liknande andra Stadium III-platser
- Residual diafragmatisk sjukdom = dålig prognos
Diafragmainvolvering kräver ett centrum med kombinerad gynekologisk och thoraxkirurgisk expertis. Ofullständig resektion komprometterar överlevnad; överdrivet aggressiv resektion utan rekonstruktion riskerar hernia, respiratorisk insufficiens.
