Hormonterapi vid prostatacancer: ADT-mekanismer, typer, biverkningar och hanteringsstrategier

Kärnprincip

Androgendeprivationsterapi (ADT) undertrycker testikulära androgen – främst testosteron och dihydrotestosteron (DHT) – som driver prostatacancertillväxt. Terapimålet är att uppnå kastrationsnivå testosteron (<50 ng/dL, idealt <20 ng/dL).

ADT-modaliteter

LHRH-agonister (Leuprolid, Goserelin, Triptorelin)

• Mekanism: Initial GnRH-receptorstimulering → LH/FSH-topp → testosteron "flare" (7–10 dagar) → receptornedreglering → kastration.
• Flare-mitigering: Anti-androgen (bikalutamid) 1–2 veckor före och efter första injektion.
• Formuleringar: 1-, 3-, 4- och 6-månaders depotinjektioner.

LHRH-antagonister (Degarelix, Relugolix)

• Mekanism: Kompetitiv GnRH-receptorblockad → omedelbar testosteronundertryckning utan flare.
• Degarelix: Månatlig subkutan injektion.
• Relugolix: Daglig oral; snabb testosteronåterhämtning efter avlägsnande (relevant för fertilitetsbevaring).

Anti-androgener

• Första generationen (steroidala): Cyproteronacetat (ej USA-godkänt).
• Andra generationen (icke-steroidala): Bikalutamid, flutamid, nilutamid. Används för kombinerad androgenblockad (CAB) eller flare-täckning.
• Nästa generation (AR-signalhämmare): Abirateron (CYP17-hämmare + prednison), enzalutamid, apalutamid, darolutamid. Godkända för CSPC, nmCRPC, mCRPC.

Kirurgisk: Bilateral orkiektomi

• Omedelbar, irreversibel, låg kostnad, inga complianceproblem. Psykologisk påverkan betydande; testikelprotes finns.

Östrogener (Historisk kontext)

• DES, fosfestrol – kardiovaskulär toxicitet (VTE, infarkt, stroke); sällan använda idag.

Kliniska indikationer

• Metastaserad hormonkänslig (mHSPC): ADT + abirateron/apalutamid/darolutamid/docetaxel (standard).
• Icke-metastaserad CRPC (nmCRPC): Enzalutamid/apalutamid/darolutamid + ADT.
• Metastaserad CRPC (mCRPC): Sekventiella ARSI, taxaner, radioligand terapi (Lu-177-PSMA), PARP-hämmare (BRCA), immunterapi (MSI-H).
• Adjuvant/salvage strålning: ADT 4–6 mdr (intermediär risk) eller 18–36 mdr (hög risk).
• Biokemisk recidiv: Individualiserad; ofta avväntan tills metastaserad progression.

Biverkningar och proaktiv mitigering

Effekt	Mekanism	Mitigeringsstrategier
Heta wallningar	Hypotalamisk termoregleringsstörning	Venlafaxin, gabapentin, oxybutynin, akupunktur, kognitiv beteendeterapi
Libidoförlust, erektil dysfunktion	Androgendeprivation	PDE5-hämmare (begränsad effekt på libido), rådgivning, testosteronåterhämtning vid intermittenter ADT
Trötthet	Anemi, mitokondriell dysfunktion, centrala effekter	Motion (aerob + resistans), behandla anemi, uteslut depression
Muskelförlust, fettökning	Anabolt avtagande	Resistansträning 2×/vecka, protein 1,2–1,5 g/kg/dag, förebygg sarcopeni
Osteoporos, fraktur	↓ benbildning, ↑ upplösning	Denosumab 60 mg kv6mdr eller zolendronsyra kv12mdr + Ca/Vit D; DEXA kv1–2 år
Metabolt syndrom	Insulinresistens, dyslipidemi	Livsstilsändring, metformin vid prediabetes, statin per ASCVD-risk
Kardiovaskulär risk	Komplex; ADT associerad med ↑ CVD-händelser	Aggressiv riskfaktorkontroll; delat beslutsfattande för högriskpatienter
Kognitiva förändringar	Androgenreceptorer i hjärnan	Kognitiv träning, motion; evidens begränsad
Depression	Neurosteroidförändringar, psychosocial påverkan	Screening (PHQ-9); behandla per riktlinjer

Intermittent ADT (IADT)

• Cykler: Off-behandling när PSA-nadir uppnått och stabil; återupptag vid utlösare (PSA-ökning, symtom).
• Nytta: Förbättrad livskvalitet (sexuell funktion, energi, metaboliska parametrar) under off-cykler.
• Evidens: Non-inferior total överlevnad i utvalda mHSPC (SWOG 9346, andra); ej rekommenderat för högvolym mHSPC.

Övervakning under ADT

• PSA var 3–6 månader (mål nadir <0,2 ng/mL vid mHSPC)
• Testosteron var 6–12 månader (bekräfta kastration)
• DEXA-skanning vid baslinje, sedan var 1–2 år
• Fasteglukos/lipider årligen
• B-status, levervärden, njurfunktion var 6–12 månader
• Fallrisk och frakturanamnes bedömning

Viktigt budskap

ADT förblir ryggraden i avancerad prostatacancerterapi. Moderna kombinationsregimer förbättrar överlevnad men förstärker biverkningar. Proaktiv, multidisciplinär hantering – omfattande motion, benhälsa, metabolisk övervakning och psychosocialt stöd – är avgörande för att bevara livskvalitet under behandling.