Paracetamol-överdos är den ledande orsaken till akut levervikt i USA och Storbritannien. 10 000 mg (10 g) är en potentiellt dödlig dos – 2,5× den maximala dagliga gränsen – men hepatotoxicitet är inte garanterad; det beror på riskfaktorer och tidpunkten för intervention.
Dosgränser
- Terapeutisk max: 4 000 mg/24h (vissa riktlinjer nu 3 000 mg för kroniskt bruk/skörla).
- Enskild dos: ≤1 000 mg var 6:e timme.
- Pediater: 10–15 mg/kg/dos q4–6h; max 75 mg/kg/dag (≤4 000 mg).
Toxiska trösklar
- Akut intag: >150 mg/kg eller >7,5 g (vilket lägst) på 24h → risk för hepatotoxicitet.
- Upprepad supraterapeutisk intag (RSTI): >4 g/dag × flera dagar + riskfaktorer.
- 10 g: Hög sannolikhet för toxicitet utan behandling; dödlighet möjlig >20–30 g.
Riskfaktorer för hepatotoxicitet vid lägre doser
- Kronisk alkoholanvändning (inducerar CYP2E1 → mer NAPQI; utarmar glutation).
- Fastande/malnutrition (utmattade glutationreserver).
- Isoniazid, karbamazepin, fenytoin, valproat (enzyminduktion).
- Befintlig leversjukdom (viral hepatit, NAFLD, cirros).
- Åldersextremer, sepsis, chock (påverkad perfusjon).
Pattofysiologi
- 90% glukuronidering/sulfatering (säkert).
- 5–10% CYP2E1/1A2/3A4 → NAPQI (toxiskt metabolit).
- NAPQI detoxifieras av glutation (GSH).
- Överdos → GSH utarmad → NAPQI binder hepatocytproteiner → nekros (centrilobulär, zon 3).
Kliniska stadier
| Fas | Tid | Drag |
|---|
| I | 0–24h | Illamående, kräkning, diaphorese, matthet; ofta asymptomatisk |
| II | 24–72h | RUQ-smärta, hepatomegali, ↑ASAT/ALAT (topp 72–96h), ↑INR, ↑bilirubin |
| III | 72–96h | Topp lever-skada: koagulopati, encefalopati, njursvikt, laktatacidos, död |
| IV | 4–14 dagar | Återhämtning (om överlever) eller fulminant vikt → transplant/död |
Akut hantering
- Aktiverat kol: Om <4h post-intag (eller senare vid förlängd frigivning).
- N-acetylcystein (NAC) – ANTIDOT: Återfyller GSH; fångar NAPQI; förbättrar mikrocirkulation.
- IV-protokoll (USA): 150 mg/kg över 1h → 50 mg/kg över 4h → 100 mg/kg över 16h (21h totalt).
- Oral: 140 mg/kg laddning → 70 mg/kg q4h ×17 doser (72h totalt).
- Starta SÅ SNART SOM MÖJLIGT; nytta upp till 24h+ post-intag om hepatotoxicitet utvecklas.
- Övervaka: Serier ASAT/ALAT, INR, bilirubin, kreatinin, glukos, pH, paracetamolnivå (Rumack-Matthew nomogram för akut enkel intag 4–24h).
- Transplantationskriterier (King's College): pH <7,30 ELLER (INR >6,5 + kreatinin >3,4 + grad III/IV encefalopati).
Nyckelbudskap
Vilken misstänkt överdos som helst → akutmottagning omedelbart. NAC är högeffektivt om startas tidigt. Vänta inte på symtom.
