Exempel på inläggningsanteckning – Akut pankreatit
Patientuppgifter
- Namn: John Doe
- Ålder: 50 | Kön: Man
- Datum: 8 mars 2023
Nuvarande sjukdomsanamnes
Två dagars svår epigastrisk smärta som strålar till rygg, konstant, skarp. Illamående, kastning, vattnig diarré. Ingen feber eller frossa.
Tidigare sjukdomar & Social anamnes
- Alkohol: ~2–3 öl dagligen sedan flera år
- Rökning: 1 paket/dag
- Gift, byggarbetare
Klinisk status
- Vitalparametrar: T 37,7°C, HR 120, RR 20, BP 140/90
- Buk: Epigastrisk ömhet, försvarsspänning, rigiditet, frånvarande tarmtoner
Laboratorieresultat
- S-amylas: 500 U/L (ref 25–125)
- S-lipas: 300 U/L (ref 10–150)
- Leukocyter: 12 000/µL (ref 4 000–11 000)
Bilddiagnostik
Bukultraljud: Förstoring av pankreas, peripankreatisk vätska – förenligt med akut pankreatit.
Diagnos
Akut pankreatit (alkoholinducerad)
Behandlingsplan
- Aggressiv IV-vätskebehandling (RL 250–500 ml/tim initialt)
- Analgesi: IV hydromorfon PCA
- NPO → övergång till klara vätskor per tolerans
- Profylaktiska antibiotika (enligt lokal rutine vid risk för nekrotiserande pankreatit)
- Alkoholavvänjningsövervakning (CIWA-protokoll)
Prognos
Förväntad fullständig återhämtning med supportive care; planera uppföljning hos gastroenterolog och alkoholavvänjningrådgivning.
