Förhöjt lägt densitet lipoprotein kolesterol (LDL-C) är inte bara en riskmarkör – det är en kausal faktor i aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (ASK). Beviset sträcker sig över genetik, epidemiologi, patofysiologi och randomiserade studier.
Den kausala vägen: Från LDL till Myokardinfarkt
- Retention: ApoB-innehållande LDL-partiklar tränger in i artärintima (endoteldysfunktion underlättar)
- Modifiering: Oxidation, enzymatisk modifiering, aggregering → proinflammatorisk
- Inflammation: Monocyter rekryteras → differentierar till makrofager → fagoscyterar oxLDL → skumceller
- Fettstreck: Tidigaste läsion; reversibel i detta stadium
- Plackprogression: Glatt muskelceller migration, kollagensyntes, nekrotisk kärna bildning
- Placksårbarhet: Tunn fibrot kapa, stor lipidkärna, makrofaginfiltration, nybildade kärl
- Ruptur/erosion: Utsätter trombogent material (vävnadsfaktor, kollagen)
- Trombos: Trombocytaktivering, fibrinbildning → koronär ocklusion
- Myokardinfarkt: Ischami → nekros om flöde inte återställs
HDL: Den skyddande motparten
- Omvänd kolesteroltransport: ABCA1/G1-medierad effluks från makrofager → HDL → lever (SR-B1) eller steroidogena vävnader
- Anti-inflammatorisk: Hämmar endoteladhäsionsmolekyler uttryck
- Antioxidativ: Paraoxonas (PON1) nedbryter lipidperoxider
- Antitrombotisk: Hämmar trombocytaktivering
- Endotelreparation: Främjar NO-produktion, progenitocellmobilisering
Genetiska bevis (Mendelsk randomisering)
- Livslångt lägre LDL-C (via PCSK9, HMGCR, NPC1L1 varianter) → proportionell ASK minskning
- Livslångt högre HDL-C (via CETP, LIPG varianter) → inte konsekvent skyddande → HDL-funktion > kvantitet
LDL-C mål efter riskkategori (ESC/EAS 2019 / ACC/AHA 2018)
| Riskkategori | LDL-C Mål | Alternativ: ≥50 % Reduktion |
|---|
| Mycket hög risk (ASK, diabetes + målorganskada, FH, CKD) | <55 mg/dL (<1,4 mmol/L) | Från baslinje |
| Hög risk (utpräglade riskfaktorer, diabetes, måttlig CKD) | <70 mg/dL (<1,8 mmol/L) | Från baslinje |
| Måttlig risk | <100 mg/dL (<2,6 mmol/L) | — |
| Låg risk | <116 mg/dL (<3,0 mmol/L) | — |
Terapeutiskt ars
- Livsstil: Mediteransk kost, motion, viktnedgång → 10–15 % LDL minskning
- Statiner: HMG-CoA reduktas hämmare; 30–55 % LDL minskning; pleiotropa fördelar
- Ezetimib: NPC1L1 hämmare; +15–20 % LDL minskning tillagd statin
- PCSK9 hämmare (evolocumab, alirocumab): +50–60 % LDL minskning; SC q2–4 veckor
- Bempedoic syra: ATP-citrat lyas hämmare; +15–20 %; oral, ingen myopati
- Inclisiran: siRNA mot PCSK9; +50 % LDL; SC q6mnd
Klinisk bottenlinje
Lägre LDL-C tidigare och längre = mindre ateroskleros = färre hjärtinfarkter. "LDL-hypotesen" är nu "LDL-principen." Behandla till mål baserat på risk.
