Schildkörtelstorm (thyreotoxisk kris) är en sällsynt, livshotande förvärring av hyperthyreos med multiorganavkompensering. Dödlighet 10–25% även med behandling. Omedelbar, aggressiv, flerdisciplinär intensivvård är obligatorisk.
Diagnostiska kriterier (Burch-Wartofsky Point Scale / JSTH)
- Feber >38°C (ofta >40°C), takykardi >130 (ofta >160), CNS agitation/delirium/komma, GI (illamående, kräkning, diarré), leversvikt, hjärtsvikt, förmaksflimmer, utlösande händelse (infektion, kirurgi, trauma, DKA, stroke, jodbelastning).
Behandlingsalgoritm (Samtidig, inte sekventiell)
1. Omedelbar stabilisering (ABC)
- Luftväg: Skydda vid förändrat medvetande (intubera om GCS <8).
- Andning: O₂ för att upprätthålla SpO₂ >94%. Icke-invasiv eller mekanisk ventilation.
- Kretslopp: Aggressiv IV-kristalloideresuscitation (hypovolemi från GI-förluster, vasodilatation, okända förluster). Vasopressorer (norepinefrin) vid refraktär hypotension. Övervaka: kontinuerlig EKG, artärlinje, CVP, diures, kärnvärme.
- Kylning: Yttre (kyltäcken, ispackar mot gropp/axilla/hals) + inre (kylda IV-vätskor) om T >39,5°C. Undvik skälvning (↑ metabolisk efterfrågan) – sedera/paralysera vid behov.
2. Blockera hormonsyntes (Thionamider)
- Propyltiouracil (PTU) 600–1000 mg laddningsdos, sedan 250 mg x4h PO/NG/OG: Föredras initialt – hämmar perifer T4→T3-konvertering (5'-dejodinase) + thyreoidal organifiering.
- Metimazol (MMI) 20–30 mg x4–6h PO/NG/OG: Alternativ om PTU otillgängligt/kontraindikerat (hepatotoxiskitet). Blockera inte perifer konvertering.
- Rektal administration vid nedsatt GI-motilitet.
3. Blockera hormonfrisättning (Jod)
- Tidpunkt: ≥1 TIMME EFTER THIONAMID (förhindrar jodorganifiering → mer hormon).
- Lugols lösning (Starkt jod) 5–10 droppar (≈300–600 mg J₂) x8h PO/NG ELLER Mättad kaliumjodidlösning (SSKI) 5 droppar x6h ELLER IV Natriumjodid 500–1000 mg x8–12h.
- Hämmar thyreoidhormonfrisättning (Wolff-Chaikoff-effekt). Kortsiktigt bruk (dagar).
4. Blockera perifera effekter (Beta-blockad)
- Propranolol 60–80 mg x4–6h PO/NG (icke-selektiv: blockerar β1 + β2 → hämmar också T4→T3-konvertering).
- Esmolol IV-infusion (50–200 µg/kg/min): Titrerbar, kort halveringstid – föredras vid hemodynamisk instabilitet, hjärtsvikt, bronkospasmrisk.
- Mål: HR <90/min, kontrollerat BT. Kalciumkanalblockerare (diltiazem) om β-blockerare kontraindikerade.
5. Glukokortikoider
- Hydrokortison 100 mg IV x8h eller Dexametason 2 mg IV x6h.
- Hämmar perifer T4→T3-konvertering.
- Behandlar relativ bjurförekomstsjuka (hög kortisolclearance vid thyreotoxikos).
- Minskar cytokinstorm, vaskulär permeabilitet.
6. Behandla utlösande faktor
- Infektion: Blod/urinkod → bredspektra antibiotika.
- DKA: Insulindropp + vätskor + K⁺-ersättning.
- Läkemedelsreaktion: Sätt oskyldig preparat.
7. Stödbehandling
- Elektrolyter: Övervaka K⁺ (skift med β-blockerare/insulin), Mg²⁺, PO₄³⁻, Ca²⁺.
- Näring: Högkalorisk, högproteinsk (hypermetabolisk). NG/J-sond om ej munlig.
- Antikoagulation: Profylax (hög förmaksflimmer/VTE-risk).
- Sedering: Benzodiazepiner för agitation (undvik antipsykotika – ↓ anfallströskel).
Definitiv terapi (Efter stabilisering)
- Definitiv thyreoidablation: Radioaktivt jod (RAI) – efter stormen läknat, PTU/MMI pausas. ELLER Total tyreoidektomi (högvolymkirurg) – om RAI kontraindikerat, stor struma, misstanke om malignitet, patientpreferens. Pre-op: uppnå euthyreos med MMI + β-blockerare + KI (7–10 dagar).
Schildkörtelstorm är ett systemfel. Framgång kräver samtidig attack på syntes, frigivning, perifer verkan och hemodynamik – leds av endokrinologi + intensivvård + kirurgi.
