Otezla (apremilast) är en oral PDE4-hämmare godkänd för medelsvår till svår plackpsoriasis, psoriatisk artrit och Behçets sjukdom munskenor. Den erbjuder ett icke-biologiskt, icke-immunsuppressivt systemiskt alternativ med unik mekanism och övervakningsprofil.
Verkmekanism
- PDE4-hämmning → ökad cAMP i neutrofiler, makrofager, dendritiska celler, keratinocyter och endotelceller.
- Nedreglerar: TNF-α, IL-23, IL-17, IL-22, IFN-γ, kemokiner.
- Upprägler: IL-10 (antiinflammatorisk), hudbarriärproteiner.
- Nettoeffekt: Minskat epidermalt hyperplasi, inflammation och neutrofilrekrytering.
Dosering och Titrering (Kritiskt för Bärbarhet)
| Dag | Morgondos | Kvällsdos | Total Daglig |
|---|
| 1–4 | 10 mg | — | 10 mg |
| 5–7 | 10 mg | 10 mg | 20 mg |
| 8–14 | 20 mg | 20 mg | 40 mg |
| 15+ | 30 mg | 30 mg | 60 mg (underhåll) |
Titrering minskar mag-tarm-besvär. Ta med eller utan mat. Svälj hel.
Effektivitet (ESTEEM 1 och 2 Studier)
- PASI-75 vid Vecka 16: Otezla ~33 % vs placebo ~5 %.
- sPGA 0/1: ~20 % vs ~4 %.
- Mindre effektivt än biologiska (IL-17/23-hämmare: PASI-90 ~70–80 %), men undviker injektioner, labkontroller och TB-screening.
- Psoriatisk artrit: ACR20 ~30–40 %; förbättrar dactylit och entesit.
Biverkningar och Hantering
| Biverkning | Incidens | Hantering |
|---|
| Diarré | ~17 % | Titrering, loperamid, ta med mat, oftast gående (veckor) |
| Illamående | ~15 % | Titrering, antiemetika, dela dos |
| Huvudvärk | ~8 % | Analgetika, hydrering |
| Övre andningsvägsinfektion | ~6 % | Övervaka; inte immunsuppressiv |
| Depression/suicidalitet | ~1–2 % | Screena vid baslinje och övervaka. Avbryt om nyinsjuknande eller förvärring. |
| Viktnedgång | ~5–10 % (medel 2–3 kg) | Övervaka; kostrådgivning om överdriven |
Kontradiktioner och Försiktighetsåtgärder
- Kontraindikerat: Svår njursvikt (CrCl <30 mL/min) – ej studerat.
- Försiktighet: Depression eller suicidhistoria (övervaka nära); graviditet (djurförekomst av fosterförlust vid höga doser; mänsklig data begränsad – graviditetsregister finns); amning (utskiljs i mjölk – undvik).
- Läkemedelsinteraktioner: Starka CYP3A4-induktorer (rifampicin, fenytoin, karbamazepin, Johannesört) minskar apremilastnivåer – undvik. Måttliga induktörer – överväg alternativ.
Övervakningskrav
- Inga rutinmässiga labkontroller krävs (Till skillnad från metotrexat eller biologiska).
- Vikt: Baslinje, sedan periodiskt (signifikant minskning → utreda).
- Humeur: PHQ-9 vid baslinje, 4 veckor, och periodiskt.
- Njur-funktion: Baslinje; om gränsfall, övervaka.
Plats i Behandlingen
- Oralt alternativ för patienter som undviker injektioner, misslyckas med eller har kontradiktioner till metotrexat, eller inte är kandidater för biologiska (kostnad, tillgång, rädsla, komorbiditeter).
- Brygga till biologiskt, eller långsiktigt för lindrig-till-medelsvår sjukdom.
- Kombination med topika och fototerapi; inte med andra systemiska immunsuppressiva (additiv infektionsrisk obevist men teoretisk).
Otezlas nisch: oral, icke-immunsuppressiv, inga labkontroller, distinkt säkerhetsprofil. Inte den mest potente, men ett värdefullt alternativ i psoriasis-behandlingsalgoritmen.
