En sentinel event är en oväntad händelse inom vården som leder till dödsfall eller allvarlig fysisk eller psykisk skada – eller som medför risk för sådana utfall. Med allvarlig skada avses i synnerhet förlust av en kroppsdel eller av en kroppsfunktion. Formuleringen "eller risken därav" omfattar även processavvikelser som en granskare bedömer utgöra ett nästan-fel (så kallad near miss), det vill säga en händelse som kunde ha slutat i allvarlig skada eller död.
Begreppet används framför allt av den amerikanska ackrediteringsorganisationen Joint Commission, men principerna bakom det tillämpas internationellt inom patientsäkerhetsarbete.
Sentinel events beror oftast på brister i system och rutiner snarare än på enskilda personers misstag. De kan inträffa i alla typer av vårdmiljöer – sjukhus, vårdcentraler, äldreboenden och enheter för långtidsvård.
Sentinel events rapporteras till statliga och federala myndigheter, som utreder händelserna och lämnar rekommendationer för att förebygga liknande händelser i framtiden. Syftet är inte att skuldbelägga personal, utan att identifiera grundorsaker och skapa säkrare vårdprocesser.
Vårdorganisationer är skyldiga att ha policys och rutiner på plats både för att förebygga sentinel events och för att hantera dem när de inträffar. Dessa bör omfatta:
Genom att arbeta aktivt med dessa policys och rutiner kan vårdorganisationer minska risken för allvarliga händelser, lära sig av avvikelser och kontinuerligt förbättra patientsäkerheten.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online