Baslinje bedömningsdokumentation: Ett strukturerat ramverk
En grundlig pre-interventionsbeskrivning etablerar en tydlig klinisk bild, vilket möjliggör individuell vård, tvärvetenskaplig kommunikation och resultatföljning.
Nio kärndomäner
- Demografi: Namn, ålder, kön, journalnummer, inskrivningsdatum, plats.
- Medicinhistorik: Aktiva diagnoser, tidiga operationer, allergier, nuvarande läkemedel, förskottsdirektiv.
- Funktionell status: ADL (bad, kläning, toalett, flyttar, ätande) och IADL (läkemedel, matlagning, ekonomi, transport) – assistansnivå (självständig, inställning, övervakning, delvis/total assistans).
- Kognitiv funktion: Orientering, minne, uppmärksamhet, exekutiv funktion, domförmåga. Notera formella screening (MMSE, MoCA, SLUMS) med poäng/datum.
- Emotionell/Psykosocial status: Humör, affekt, ångest, depressionsstecken, kopingstil, psykisk hälsohistorik.
- Socialt stöd: Familje/vårdarengagemang, gemenskapsresurser, utskrivningsbarriärer, ekonomisk/försäkringsstatus.
- Kommunikation: Föredraget språk, hörsel/synhjälpmedel, talbrister, assistiva enheter, hälsolitteracitetnivå.
- Kulturella/Andliga överväganden: Övertygelser som påverkar vårdpreferenser, kostrestriktioner, livsslutssyn, ritualer.
- Rehabiliteringspotential: Tidigare funktionsnivå, motivation, kognition, komorbiditeter, hemmiljö – mål för utskrivning/terapi.
Bästa praxis
- Använd objektivt, mätbart språk (undvik "dålig historiker," "icke-följsam" – beskriv observerade beteenden).
- Uppdatera vid vårdövergångar (inskrivning, överföring, tillståndsförändring, kvartalsvis).
- Inkorporera patient/boende röst: "Fru R säger att hennes mål är att återvandra hem med hemsjukvård."
- Koppla till vårdplan: Varje domän bör informera specifika interventioner och mål.
