Vilka uppgifter ska föras i en journal?

Medicinska journaler innehåller viktig information om en persons hälsa och sjukdomshistoria. Den specifika information som ingår i en journal kan variera beroende på vårdgivare och land eller region, men några vanliga element som vanligtvis finns i journaler inkluderar:

Personlig information :

- Namn

- Födelsedatum

- Sex

- Adress

- Kontaktinformation

- Kontaktuppgifter för nödsituationer

- Försäkringsinformation

medicinsk historia :

- Tidigare sjukdomar eller tillstånd

- Operationer eller ingrepp

- Sjukhusinläggningar

- Mediciner som tagits (nuvarande och tidigare)

- Allergier eller biverkningar mot mediciner eller substanser

- Vaccinationshistorik

- Familjens medicinska historia

Vitala tecken :

- Blodtryck

- Hjärtfrekvens

- Andningsfrekvens

- Temperatur

- Höjd och vikt

fysiska undersökningsresultat :

- Allmänt utseende och hälsa

- Hudens tillstånd

- Neurologisk status

- Kardiovaskulär bedömning

- Andningsbedömning

- Gastrointestinal bedömning

- Muskuloskeletal bedömning

Laboratorietestresultat :

- Blodprover

- Urinanalys

- Avbildningsstudier (röntgen, MRI, CT-skanningar, etc.)

- Patologirapporter

- Resultat av genetiska tester

Behandlingsplaner och förloppsanteckningar :

- Diagnos

- Behandling som föreskrivs (mediciner, terapier, procedurer)

- Respons på behandling

- Uppföljning av möten eller rekommendationer

- Framstegsanteckningar från konsultationer med vårdpersonal (läkare, sjuksköterskor, specialister, etc.)

Samrådsrapporter och specialistanteckningar :

– Om en patient har rådfrågat specialister eller genomgått specialistundersökningar kan dennes rapporter och anteckningar finnas med i journalen.

Utslutssammanfattningar och rapporter :

- Om personen har skrivits ut från sjukhus eller vårdinrättning kan ett utskrivningssammandrag inkluderas med information om orsak till sjukhusvistelse, behandling som ges under vistelsen samt utskrivningsanvisningar.

Medgivandeformulär :

- Register över informerat samtycke som erhållits för olika procedurer eller behandlingar.

Det är viktigt för patienter att förstå att journaler är konfidentiella och skyddas av integritetslagar och -föreskrifter. Tillgång till journaler är vanligtvis begränsad till auktoriserade vårdgivare som är involverade i patientens vård.