En komplett patientjournal är ryggraden i säker, kontinuerlig vård. Även om format varierar per institution och jurisdiktion, är följande element universellt förväntade.
Patientdemografi
- Fullständigt lagliga namn, födelsedatum, kön, adress, telefon, e-post
- Närståendekontakt(er)
- Försäkringsbolag, polis/gruppnummer
Medicinsk anamnes
- Tidigare sjukdomar, operationer, sjukhusvistelser
- Nuvarande och nylig medicin (dos, frekvens)
- Allergier och läkemedelsbiverkningar
- Vaccinationsregister
- Familjeanamnes (genetisk, kardiovaskulär, onkologisk, psykiatrisk)
Vitalparametrar & Antropometri
- Blodtryck, puls, andningsfrekvens, temperatur, SpO₂
- Längd, vikt, BMI (åldersanpassade percentiler för pediatrik)
Fysiska undersökningsfynd
- Allmänt intryck, hud, HÖÖK, hals, kardiovaskulärt, pulmonalt, abdominalt, muskuloskeletalt, neurologiskt
Diagnostiska resultat
- Laboratorium: B-status, CMP, koagulation, lipider, HbA1c, etc.
- Bilddiagnostik: Röntgen, US, CT, MRI-rapporter och bilder
- Patologi, cytologi, genetiska/molekylära rapporter
Behandlingsplan & Förloppsanteckningar
- Arbetsdiagnos och slutgiltig diagnos
- Ordinerade terapier: läkemedel, procedurer, remisser, livsstilsändringar
- Svarsbedömning, uppföljningsintervall, patientrapporterade utfall
Specialist- & Sjukhusdokumentation
- Konsultationsanteckningar, operationsrapporter, utskrivningssammanfattningar
- Rehabilitering, hemsjukvård och palliativ vård sammanfattningar
Juridiskt & Administrativt
- Underlagna informerade samtyckesformulär
- Förskottsdirektiv, POLST, DNR-ordre
- Avgivna informationsutfästelser
Journaler skyddas av HIPAA (USA) och motsvarande lagar globalt. Tillgång begränsas till behöriga vårdteammedlemmar och patienten (eller laglig representant).
