Vilka uppgifter ska föras i en patientjournal?

En patientjournal är en central del av vården och innehåller viktig information om en persons hälsa och medicinska historia. Exakt vilka uppgifter som dokumenteras kan variera beroende på vårdgivare samt land eller region, men vissa element återfinns nästan alltid i en komplett journal. Nedan går vi igenom de vanligaste kategorierna av uppgifter som bör föras i en patientjournal.

Personuppgifter

Journalen inleds ofta med grundläggande identifierande uppgifter:

- Namn
- Personnummer och födelsedatum
- Kön
- Adress och kontaktuppgifter
- Närstående att kontakta vid nödfall
- Försäkringsinformation

Sjukdomshistoria

En noggrann genomgång av tidigare hälsotillstånd är avgörande för att kunna ge säker och effektiv vård:

- Tidigare sjukdomar och diagnoser
- Genomförda operationer och ingrepp
- Tidigare vårdtider på sjukhus
- Aktuella och tidigare läkemedel
- Allergier eller överkänslighet mot läkemedel och andra ämnen
- Vaccinationshistorik
- Familjär sjukdomshistoria

Vitala parametrar

Vid varje vårdtillfälle mäts och dokumenteras ofta livsviktiga värden:

- Blodtryck
- Puls
- Andningsfrekvens
- Kroppstemperatur
- Längd och vikt

Fynd vid kroppsundersökning

Läkares och sjuksköterskors observationer vid fysisk undersökning dokumenteras systematiskt:

- Allmäntillstånd och allmän hälsa
- Hudstatus
- Neurologisk status
- Bedömning av hjärt- och kärlsystemet- Mag-tarmbedömning
- Bedömning av rörelseapparaten

Provsvar och laboratorieresultat

Alla analyser och undersökningar som beställs under vårdtiden ska finnas med:

- Blodprover
- Urinanalyser
- Bildundersökningar (röntgen, MRI, datortomografi med flera)
- Patologiska rapporter
- Resultat från genetiska tester

Behandlingsplaner och journalanteckningar

Denna del beskriver den aktiva vården och dess resultat:

- Diagnoser
- Ordinerad behandling (läkemedel, terapier, ingrepp)
- Respons på behandling
- Rekommendationer och planerade uppföljningsbesök
- Anteckningar från kontakter med läkare, sjuksköterskor och andra yrkesgrupper

Konsultationer och specialistutlåtanden

Om patienten har remitterats till en specialist eller genomgått specialiserade undersökningar ska deras utlåtanden och anteckningar fogas till journalen.

Utskrivningsrapporter

Efter en vårdtid på sjukhus eller annan vårdinrättning upprättas en utskrivningsrapport. Den innehåller bland annat skäl till vårdtiden, genomförd behandling samt instruktioner och rekommendationer inför hemmet.

Samtyckesblanketter

Journalen ska även innehålla dokumentation över informerat samtycke som inhämtats inför olika undersökningar, ingrepp eller behandlingar.

Sekretess och skyddad information

Det är viktigt att patienter förstår att journalen är sekretessbelagd och skyddas av både lagstiftning om patientdata och dataskyddsförordningen GDPR. Tillgången till journalen är normalt begränsad till behörig vårdpersonal som är involverad i patientens vård och behandling. Som patient har du i de flesta länder rätt att ta del av dina journaluppgifter och begära ut dem, vilket stärker din insyn och ditt eget ansvarstagande för din hälsa.