Inom vården är korrekt och strukturerad dokumentation avgörande för både patientsäkerheten och kontinuiteten i vården. En vanlig tumregel är de så kallade sex C:na – sex grundprinciper som beskriver hur en god medicinsk journal bör utformas.
Informationen i journalen måste vara korrekt och fullständig. Det gäller patientuppgifter, sjukdomshistoria, aktuella symtom, läkemedelslistor och behandlingsplaner. Felaktiga uppgifter kan leda till felbehandling och måste därför undvikas till varje pris.
Journalen ska vara lätt att läsa och förstå. Det innebär att använda klart språk, undvika onödiga eller otydliga förkortningar samt strukturera informationen på ett logiskt sätt, så att alla inblandade kan tolka innehållet rätt.
Journalen ska innehålla all relevant information om patientens vård. Det inkluderar anamnes (sjukdomshistoria), fynd vid fysisk undersökning, laboratorie- och röntgensvar samt genomförda och planerade behandlingsinsatser.
Journalen ska uppdateras löpande så att den alltid speglar patientens aktuella tillstånd. Nya symtom, ändringar i behandlingsplanen och resultat från nya undersökningar ska dokumenteras snarast efter att de uppkommer.
Journalen ska vara konsekvent med patientens sjukdomshistoria och behandlingsplan. Använd samma terminologi och förkortningar genomgående och undvik motsägelser mellan olika delar av journalen, eftersom inkonsekvenser kan väcka tvivel om dokumentationens tillförlitlighet.
Informationen i journalen är sekretessbelagd och måste skyddas mot obehörig åtkomst. I USA regleras detta av HIPAA-lagstiftningen, medan motsvarande krav i Sverige framgår av patientdatalagen (2008:355) och EU:s dataskyddsförordning GDPR.
Genom att följa dessa sex principer skapas en journal som är pålitlig, begriplig och juridiskt hållbar – till nytta och säkerhet för både patient och vårdpersonal.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online