Dokumentation kan vara det allra viktigaste du gör som terapeut. SOAP-anteckningar ger dig en enkel men grundlig dokumentation av dina klienters framsteg i terapin. SOAP är en förkortning av subjective, objective, assessment och plan – på svenska: subjektivt, objektivt, bedömning och planering. Var och en av dessa delar är avgörande för att hjälpa dina klienter att nå sina terapeutiska mål.
En välskriven SOAP-anteckning håller dig och dina klienter på rätt spår i behandlingsplanen, mäter eventuella framsteg och tydliggör vilka mål som behöver uppnås under terapins gång.
Beskriv ditt första intryck av klienterna samt deras egna synpunkter i det subjektiva avsnittet. Detta görs i början av varje session, och du bör endast dokumentera intryck som rör klienternas terapeutiska behandling.
Ett exempel på en subjektiv bedömning kan vara: ”Bob och Jane verkade distanserade från varandra i början av sessionen, men blev mer mottagliga gentemot varandra när de diskuterade händelserna under den senaste veckan”, eller ”Jane berättade att Bob varit mer uppmärksam än vanligt under den gångna veckan”.
Dokumentera alla terapeutiska metoder som använts samt mätbara och observerbara framsteg i det objektiva avsnittet. Här ska endast fakta finnas med – det du faktiskt ser och hör från dina klienter.
Ett exempel på ett objektivt uttalande: ”Under samtalsterapin uppgav Jane att hon och Bob hade haft en underbar middag och trivts i varandras sällskap. Terapeuten noterade att Jane log under uttalandet och lade handen på Bobs knä.”
Om möjligt, redovisa terapeutiska framsteg som kvot eller procent. Annars räcker det med att beskriva utvecklingen sedan föregående session.
Analysera den information du observerat och tagit emot under sessionen i bedömningsavsnittet. Din bedömning bygger på data från både det subjektiva och det objektiva avsnittet.
Ett exempel från en parterapisession: ”Bob och Jane har uppnått ett terapeutiskt mål att tillbringa ostörd tid tillsammans en kväll i veckan. Båda klienterna rapporterar att upplevelsen var positiv och att de känner sig mer sammanbundna. Terapeuten noterade att klienterna rörde vid varandra och log tio procent oftare än vid föregående session.”
Upprätta en plan för nästa session i planeringsavsnittet. Bestäm datum och tidpunkt för nästa terapitillfälle och ge klienterna ett realistiskt och genomförbart mål att arbeta med fram till dess.
Till exempel: ”Jane och Bob ska gå på en aktivitet tillsammans med ett annat par under kommande vecka. De ska uppmuntra och berömma varandra i parets närvaro minst tre gånger.”
Avsluta alltid SOAP-anteckningen med att signera den med ditt namn, din yrkestitel eller legitimation samt sessionens datum. Detta ger dokumentationen full giltighet och spårbarhet.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online