Vårdpersonal genomför hälsobedömningar av många olika skäl och för olika patientgrupper. Bedömningens miljö och syfte avgör rapportens format och vilken information som bör ingå. En hälsoundersökning i skolan, utförd av skolsköterskan, fokuserar exempelvis på de hälsokriterier som fastställts av staten och skoldistriktet. En läkares bedömning inför en vuxen patients årliga hälsokontroll kan däremot vara mer omfattande och flexibel i sin utformning.
Trots att ramarna varierar finns det flera gemensamma element som återkommer i de flesta bedömningar. Här följer en steg-för-steg-guide för hur du skriver en komplett och professionell hälsobedömningsrapport.
Inled rapporten med patientens grundläggande data: namn, ålder, vikt, längd samt personnummer eller annan identifiering när det är lämpligt. Vid bedömning av barn ska även information om vårdnadshavare anges. Glöm aldrig att ange datum för undersökningen samt ditt eget namn och yrkestitel, så att patienten och andra vårdgivare enkelt kan referera till rapporten.
Redogör för patientens tidigare vaccinationer. Ange datum för varje genomförd vaccination, om det är känt, och notera vilka standard- eller rekommenderade vacciner patienten saknar. Skapar du ett eget bedömningsformulär kan det vara klokt att lägga till rader där påfyllnadsdoser och kommande vaccinationer planeras in. För patienter som har antikroppar efter genomgången sjukdom – vilket ofta gäller vattkoppor – noteras sjukdomstillfället, om känt, samt motsvarande antikroppsvärden (titer).
Dokumentera kända diagnoser som diabetes, hjärt-kärlsjukdomar och psykisk ohälsa, inklusive de läkemedel patienten eventuellt använder. När bedömningen görs till nytta för patienten själv bör även mål kopplas till de kända problemen. Har patienten exempelvis högt blodtryck kan följande mål formuleras: motionera minst 30 minuter minst tre gånger per vecka, ta blodtrycksmedicineringen som ordinerat och minska intaget av fett och salt.
Registrera alla sjukhus- eller akutmottagningsbesök som patienten gjort under det senaste året. Ange anledningen till varje besök samt dess resultat eller utfall.
Beskriv de personliga vanor som påverkar hälsan, exempelvis rökning, alkoholkonsumtion och bruk av narkotika. Beroende på bedömningens syfte, omfattning och riktlinjer kan även den sexuella hälsan inkluderas – om patienten är sexuellt aktiv, har en partner och/eller vet sig ha varit utsatt för smitta som tuberkulos eller sexuellt överförbara infektioner. Vissa rapporter redovisar också patientens fysiska aktivitet och idrottande. Det kan dessutom vara relevant att notera stressfyllda livssituationer, som att vårda en äldre eller funktionsnedsatt familjemedlem, arbeta i en högpressad miljö eller gå igenom en skilsmässa.
Notera eventuella fysiska begränsningar eller funktionsnedsättningar. Hos äldre patienter mäter vårdpersonal ofta rörlighet och rörelseomfång, och många bedömer även förmågan att klara dagliga sysslor på egen hand. Motsvarande gäller barn, men då utifrån deras utvecklingsnivå. En hälsobedömning omfattar ofta åldersadekvata funktioner eller förmågor som barnet ännu inte uppvisar, liksom inlärningsmässiga och sociala utmaningar som barnet kan möta.
Rapporten avslutas med patientens och vårdgivarens eventuella funderingar. Dokumentera alla besvär som patienten tar upp om sin hälsa samt planerade behandlingar eller kompletterande undersökningar för kända medicinska tillstånd. Markera tydligt de frågor du vill följa upp, granska vidare eller remittera till annan vårdgivare för ytterligare utredning.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online